治疗月经不调医案一则（徐瑞颜）
姓名：李某性别：女 年龄：28岁
患者因“月经不调4月，经期较长，伴有痛经”， 故于2024年2月7日来我院门诊就诊。4月前患者开始出现经期较长，经期7天以上，迁延不尽，经血色黑。从月经中期开始，阴道少量流血，用护垫即可，经期头2天伴有痛经。一直未予重视，连续4个月皆如此。平素月经周期42天。
检验检查：尿HCG：阴性。子宫附件、腹部彩超：子宫、双侧附件区未见明显异常。
初诊：2024-02-07
当下患者阴道少量出血，用护垫即可，经血色黑。月经从1月20日延至至今，淋沥不尽。无腹痛，舌暗，苔薄白，舌下络脉有瘀 ，脉弦涩 。
诊断：月经不调 （瘀阻胞宫证）
治法：化瘀止血，行气止痛
处方：琥珀散加减
白芍10克
四制益母草15克
7 剂 日 1 剂 水 煎 服 早 晚 分 服
二诊：2024-02-15
患者反馈：服用汤剂4天后，于2月11日月经停止。现复诊。
治法：滋阴调经
处方：左归饮加减
龙骨20克(先煎)
牡蛎30克(先煎)
7剂 日1剂 水煎服 早晚分服
三诊：2024-02-26
患者服药后反馈：至今无阴道出血。结合基础体温较前升高。无身体其他不适。
治法：助阳调经
处方：
紫石英10克
10剂 日1剂 水煎服早晚分服
四诊：2024-03-18
患者服用上方后，2.29月经来潮。经期5天。其余无身体不适。
治法：助阳调经
守上方10剂 日1剂 水煎服早晚分服
五诊：2024-04-01
患者服药后反馈：距离上次月经结束至今未有月经来潮现象。无身体其他不适。
治法：补肾通经
处方：
太子参15克
盐菟丝子10克
紫石英10克(先煎)
7剂 日1剂 水煎服 早晚分服
六诊：2024-04-17
患者服药后反馈：4月3日月经来潮，经期5天，身体无明显不适，无明显痛经。
治法：健脾补肾，活血调经
处方：毓麟珠加减
盐杜仲10克
盐菟丝子10克
10剂 日1剂 水煎服早晚分服
七诊：2024-05-06
患者服药后反馈：4月19日出血一天，量少，色黑。
治法：健脾补肾，活血调经
处方：守上方毓麟珠加减
10剂 日1剂 水煎服早晚分服
八诊：2024-05-21
患者服药后反馈：5月11日-17日月经来潮无其他身体不适。
治法：健脾补肾，活血调经
处方：守上方毓麟珠加减
10剂 日1剂 水煎服早晚分服
按语：
患者一诊时，患者阴道少量出血，用护垫即可，经血色黑。月经从1月20日延至至今，淋沥不尽。不伴痛经，舌暗，苔薄白，舌下络脉有瘀 ，脉弦涩。平素月经周期42天。根据上述症状辨病辨证为月经不调之瘀阻胞宫证。
《校注妇人良方·调经门》认为：“或因劳损气血而伤冲任，或因经行而合阴阳，以致外邪客于胞内，滞于血海故也。” 该患者经血色黑、舌质暗、脉弦涩。此为瘀血内阻之象。瘀血留滞于冲任、胞宫，则导滞经血妄行，经血淋沥不尽。且该患者诉说经期头2天伴有痛经之症，《景岳全书 妇人规》指出：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者与既行之后，血去而痛未止，或血去而益甚。” 此处亦为其瘀血内阻之表现。
针对该病该证阴道出血、痛经之治疗，首要活血祛瘀。故予活血之剂，以达祛瘀止血止痛之目的，使月经正常来潮。但在通瘀法之中，活血化瘀的药物有很大的区别性，如何因人制宜、因证制宜地去选择合适的通瘀药物，是该病治疗的核心关键。在该位病人的治疗中，选择的通瘀主药为三棱、莪术，这两味药乃逐瘀峻品，有消癥散结、攻坚逐瘀之能。膜样血瘀，道深途远，由脂膜、痰湿、瘀血凝结而成，非峻品逐瘀不足以直捣窠，攻泻而祛除之。
在通瘀主药基础之上，加用五灵脂以作配合，一则五灵脂具有化瘀止血之功，乃失笑散之主药，此处用之，助棱、莪逐瘀，且能防其出血增多，二则其有一定的止痛作用，亦可针对患者平素痛经之症。方中当归、白芍化瘀调经。加入木香，一则其有较好的止痛作用，二则气行则血行，故化瘀方中，亦多使用行气之药，使瘀化气行，可助逐瘀脱膜控制疼痛。复加炒枳壳、益母草以收缩子宫，且二者有排经血下行之能，佐以棱、莪以脱膜，并排出阴道。
本病病机主要在于瘀血阻滞，但瘀血阻滞背后，其根本原因还在于肾虚阳弱，即天癸中阳水之不足。阳不足即元气亦弱，阳虚气弱，则气化不利，气化不利既不能运化水湿，又不能助冲任，调肝气，温子宫，煦血海。正如《景岳药心得书·命门余义》中所说:“五脏之阳气，非此不能发。”如肾阳不足，心肝之气亦不得抒发，则气机郁滞，肝郁则易凝痰，脾胃之气不得升发，则津液水湿亦凝聚成痰湿，子宫冲任得不到肾阳之温化，自然使痰湿脂浊蕴阻，且阳虚气弱，血行不畅，又易致瘀，痰湿脂膜与血瘀相合，就将形成膜样血瘀。
故治疗之中，虽以活血逐瘀为主，但必须考虑到补肾助阳的一面。故加用续断。续断为补肾助阳之品，且有一定的活血化瘀作用以配合三棱、莪术以逐瘀，具有双向调节的作用。此处亦有标中顾本之意。
综上用方思路，故形成所用主方：琥珀散加减。该方出自《医宗金鉴·妇科心法要诀》。本方集合了温补、攻通之力，以使血块变小，且易排出，以达化瘀止血止痛之功，用于治疗严重性的血瘀痛经。在此用之，主以在行经期能有效地逐瘀脱膜，这样不仅可以控制出血量，缩短行经期的时间，亦可减轻痛经之症。
二诊之时，患者反馈：服用汤药4天，出血即停止。疗效十分明显。虽然月经淋沥之症已止，但为巩固疗效，使患者月经能够长期保持正常状态，故二诊时采用调周法，从月经周期整体观上进行用药组方。二诊时为2月15日，患者2月11日月经停止，处于月经干净后的3-5天时间内，为经后初期。这一时期为阴长的开始阶段，阴长尚处于低水平，故该时期的治疗原则以滋补肾阴为主，与左归丸加减。运用熟地黄、山药、山茱萸、女贞子、墨旱莲、牡蛎补肾滋阴之品发挥主要作用，再加白术于大量滋阴方药中，以助长脾胃运化。佐之以合欢皮解郁、安神、活血。
三诊时患者服药后反馈：距离上次月经结束至至今未有月经来潮现象。无身体其他不适。三诊时为2月26日，上次月经结束为2月11日，三诊时该时段属于下次月经的经前后半期，上与经前期紧密相连，下与行经期相接，是行经期的准备阶段。该时期为重阳维持期，重阳必阴，经水自来。故该时期主以助阳以维持重阳的延续，达到经前期应有的时间节律，以待行经期经水下行。据此，方拟《景岳全书》毓麟珠加减。主用方思路在于一则通过毓麟珠中的四君四物补气养血，重在养血，即所谓血中助阳。二则通过杜仲、菟丝子直接温补肾阳。因经前后半期多伴见心肝气火偏旺的症状，故加入紫石英，利用其沉降之性，助阳暖宫于下，不致引起火旺。
通过三诊的调理，至四诊时，患者服用药物后反馈：2月29日月经来潮。经期5天。其余无身体不适。可见调周法调理月经之有效。四诊时，为3月18日，亦处于经前后半期，效不更方，故续予前方10剂，以观后效。
五诊时，患者服药后反馈：距离上次月经结束至今未有月经来潮现象。无身体其他不适。上次月经月经来潮时间为2月29日，经期5天。五诊时为4月1日，此时按正常月经周期算，为正当来潮行经或将要来潮行经之时，但当下稍有延迟。故在毓麟珠基础上加用补肾通经药物，通过加用活血药物以促月经来潮。
六诊时，患者服药后反馈：4月3日月经来潮，经期5天，身体无明显不适，痛经已好转。可见以上四诊用方思路可行。根据患者对于药物反馈的疗效结合就诊日期，故本次予毓麟珠加减，以观后效。5月6日七诊时，患者服药后反馈：4月19日出现阴道少量流血一天，血色黑。5月21日八诊时，患者服药后反馈：5月11-17日月经来潮。无其他身体不适。到了后期诊疗阶段，患者月经基本逐渐趋于稳定正常状态，根据其就诊日期所对应的月经周期阶段，后续总体予以毓麟珠加减进行月经的调理。
总结：
该患者治疗总体思路为：针对患者经期较长、淋沥不尽，平素伴有痛经的情况，须先达止血止痛之目的，故以活血化瘀为大法，以琥珀散加减，祛除胞宫瘀血。血止后，则以调周法整体调理患者月经以巩固疗效并缓解痛经。其中主要根据患者月经周期中的生理变化特点而制定治法治则以进行气血阴阳的调和。行经期重在活血祛瘀，经后期则滋阴养血、以阴扶阳，经前期阴阳并调等。在该病案中，该患者多为经前期前来就诊，故根据该时期的生理特点，治疗以补肾助阳为中心。治疗过程中该患者出现月经周期稍推迟的情况，据此加用补肾、理气活血等药物，以促月经来潮。整体月经治疗过程既随时根据患者月经当下情况以做对症处理，又以调周法从根源上以行治本治疗，缓解了痛经，做到了标本兼顾，补泄相兼。
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