刘某，女，35岁，自由职业者2020年8月20日初诊

主诉：正常性生活未避孕未孕1年余现病史：患者13岁初潮，7/28-32，月经规律，量中，轻微痛经。Lmp：8月9日，孕3产0，人流2次，2015年孕1月余自然流产行清宫术。既往有甲状腺功能亢进病史，已治愈。2019年3月开始来门诊就诊，当时行性激素、甲功、AMH未见异常，子宫输卵管造影提示：疑右侧输卵管远端不完全梗阻，左侧输卵管造影未见异常。丈夫精液检查未见异常。

当时中医辨证为肾虚血瘀型不孕，间断服用中药汤剂（定经汤、左归丸加减），中成药（培坤丸、妇科再造丸）治疗，2019年6、7月曾用来曲唑促排卵治疗失败。2020年3月促排卵治疗后彩超监测提示有排卵，但未受孕。

既往史：曾行腹腔镜阑尾切除术，余无特殊。症见：形体中等、面色晦暗、声低、情绪低落，Lmp：8月9日，量色如前，自觉少腹隐痛不适，口唇干，手足心热，但怕冷，胃纳可，二便调。舌暗淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查：阴超监测排卵：ROF（13*12mm），EM：7mm。

西医诊断：1.继发性不孕：排卵障碍？输卵管阻塞？2.不良孕产史

中医诊断：不孕 证型：冲任虚寒、瘀血内阻治法：温经散寒，养血祛瘀

处方：温经汤加减方药：吴茱萸 5克 桂枝 15克 姜半夏 10克 麦冬10克 当归 10克 川芎 10克 牡丹皮 10克 白芍15克炙甘草 5克 生姜 10克石菖蒲15克 党参15克菟丝子15克煎服法：上方加水800ml，煎至400ml，温服，每天2次，共7剂

建议：基础体温监测、必要时行宫腹腔镜联合检查。二诊：2020年9月17日 下腹部疼痛1周，咖啡色分泌物5天Lmp：8月9日，7天干净。5天前同房后出现阴道咖啡色分泌物，胃纳可，二便调，舌暗淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查：妊娠3项：HC克 23558.0mIU/ml，孕酮52.35 nmol/l，雌二醇 1062.3 pmol/l。子宫附件彩超示：早孕，宫内妊娠（18*10*10mm），建议复查；右侧附件囊肿。左侧卵巢未见明显异常。

中医诊断：胎动不安 证型：脾肾不足、冲任不固治法：补肾健脾，固冲安胎处方：寿胎丸合四君子汤加减方药：

菟丝子 20克 桑寄生 15克续断片 15克 阿胶(烊化) 6克 旱莲草 10克 女贞子 15克艾叶 10克 白芍 20克 炒白术 10克 黄芪 15克党参 15克 煎服法：800ml水煎至200ml，温服。日一剂，共4剂西药：地屈孕酮片补充黄体功能。①黄体酮注射液 20m克，im，qd×3天②地屈孕酮片 14片，每次1片，po，q12h③复合维生素片(进口) 30片，每次1片，po，qd

三诊：2020年9月24日腹痛阴道流血止，复诊查妊娠3项：孕酮：75.57nmol/L，人总绒毛膜促性腺激素：8899.800mIU/ml，雌二醇：1200.9pmol/L。彩超示：宫内妊娠，约孕6+周，胚胎存活。考虑病情好转，血止故原方去阿胶，加用覆盆子15克补肾固冲。

入院日期：2020年9月28日 服药后血止3天，再次出现少量阴道流血，咖啡色，伴下腹隐痛，无明显腰酸，患者及家属非常紧张，要求安胎，遂予住院安胎。症见：胃纳一般，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉细。住院后行流产原因筛查：抗凝血酶Ⅲ：78.00%；总胆汁酸：16.78umol/L；白细胞介素6: 8.83p克/ml；蛋白S测定lt;16%；甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、凝血功能、D2聚体、自免17项等未见明显异常。患者自身免疫指标见白细胞介素6、蛋白S异常，未排微血栓形成引起先兆流产，治疗上加予依诺肝素钠注射液皮下注射，改善胎盘血运。中药汤剂仍以寿胎丸合四君子汤加减，配合中药穴位贴敷补肾安胎治疗。7/10复查妊娠三项示：孕酮：74.82nmol/L，人总绒毛膜促性腺激素：171286.00mIU/ml，雌二醇：1920.9pmol/L。妇科彩超示：宫内妊娠，约孕8+周，胚胎存活。囊周少量积液（11*5mm）。左侧附件区未见明显异常。右侧附件小囊。经安胎治疗后症状消失后出院，定期我院门诊产检。11月2日早中孕彩超示：宫内妊娠，约孕12+周，单活胎。11月8日复查蛋白S：34.7%。2021年5月15日因“羊水过少；高龄初产”住院行剖宫产一活男婴，产后母婴无特殊，恢复良好。

临证思路和总结：1.不孕症的中西医病因女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕【1】。中医学认为不孕症的主要病因病机为肾虚天癸不充，冲任失调，气血虚衰不能相资，或阻滞不通，可因肾虚、肝郁、脾虚、痰湿、瘀血等病因导致不孕。2.辨病辨证分析患者多年不孕，有排卵障碍，之前医者遵常法，以补肾养肝为法，取方定经汤、左归丸均未能获效。详察初诊时四诊所见：少腹隐痛，怕冷，口唇干，手足心热，与《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？” “亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，月水来过多，及至期不来。”所述契合，方证相符，故有是证用是方。仔细分析其病因病机如下：患者五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；后天失养，三阴阳虚气弱，寒从内生，故见少腹痛、怕冷，久不受孕，肝失条达、经产留瘀、寒凝无力鼓动血行，故致瘀血内阻、胞脉不通；阴凝伏阳和瘀血化热，故见手足心热、唇舌干燥。本病冲任不固为本，瘀血、瘀热为标，虚实夹杂，寒、热、瘀互见。3.方药分析温经汤是《金匮要略》中治疗崩漏、不孕、月经过多等多种妇人疾病的经方。张仲景认为妇人疾病多因“虚、积冷、结气”等病因，最终形成虚寒血瘀证，并在此思想指导下创立温经汤。该方集温、补、通治法于一体，用药具有寒热共调、补中寓通、肝脾同治、气血兼顾的特点。经方大家黄煌教授总结出温经汤体质，认为可把温经汤作为调整雌孕激素低下状态得妇科专方使用【2】。由此归纳得出温经汤应用指征：①口唇干燥、色紫黯 ②形体偏瘦、皮肤粗糙③不孕或者闭经 ④有流产史⑤手足心热，临证中可 “有是证用是方”。本例患者冲任虚寒、瘀血内阻，故以温经散寒，养血祛瘀为治法，方用温经汤加减。方中桂枝、吴茱萸为君：温通少阴与厥阴虚寒，参、草、姜为臣：温补太阴脾气，“内生之寒，温必兼补”归、芎、芍、菟为臣：养厥阴肝血、配补气药，气血双补，丹皮、麦冬为佐：凉血养阴以清热，并可防全方过于温燥，半夏、石菖蒲亦为佐：化湿开胃，降阳明之冲逆、疏通三焦气血通道，减轻胃肠道反应。4.患者多年不孕，素有少腹隐痛不适，冲任寒凝血瘀日久，虽经温经汤温经散寒、养血调冲后成功受孕，但冲任不固，故孕早期就出现阴道流血、下腹痛等胎动不安之征，故孕后仍需积极补肾固冲安胎治疗。岭南罗氏妇科认为胎孕之形成关键在于先天的肾气，而胎儿生长发育又赖母体脾胃生化的气血所滋养【3】。故安胎重在补肾固冲任以固胎元，但须肾脾合治，从先天以固胎元，从后天以养胎体。患者素体阳虚寒凝，故在寿胎丸和四君子汤基础上加用艾叶、阿胶暖宫止血。53患者高龄、有不良孕产史，孕期出现胎膜下积液，结合现代医学研究进展，积极完善流产相关因素筛查，发现蛋白S明显下降，存在血栓前状态可能，在中医药辨证论治的基础上，配合低分子肝素针对性抗凝治疗，孕期严密监护，最后取得活产。中西医结合助孕安胎，真正使患者做到"怀的上，生的下"。

参考文献：[1]陈子江,刘嘉茵,黄荷凤,乔杰,周灿权,黄国宁,孙莹璞,杨冬梓,梁晓燕,郁琦,孙赟,李铮,范立青,徐丛剑,黄元华,张学红,杨菁,卢少明,崔琳琳,颜军昊,林金芳.不孕症诊断指南[J].中华妇产科杂志,2019,54(08):505-511.[2]奇汝耘（Ki Yeoun）. 温经汤方证研究[D].南京中医药大学,2016.[3]刘雅倩,周英.从《妇人规》安胎学术思想论岭南罗氏妇科的传承与发展[J].中医杂志,2020,61(05):449-452.