陈女士，61岁。

初诊时间：2024年6月26日

主诉：头痛1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因出现头痛，呈灼热、针刺样疼痛，集中在额部、双侧内眦区，左眼深部、颞部、头顶部及枕后区，多在中午约12时开始发作，逐渐加重，约午后14时疼痛最剧烈，而后有所缓解，至夜间约24时头痛可基本缓解，次日再发。平时鼻塞、流涕，鼻塞以左侧为主，鼻涕为脓涕，伴无嗅觉下降、鼻痒、阵发性喷嚏、鼻出血，无发热恶寒、头晕、胸闷、气促等，口干口苦，纳可，经历20余年官司致长期眠差，大便干结难解，3～4日1次，小便正常。患者曾在外院就诊，症状无缓解；2024年6月25日至外院就诊完善CT示：左侧蝶窦炎、筛窦炎。为行手术治疗，遂至我科就诊。

既往史：患“高血压病”5年，规律服用“苯磺酸氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可；余无特殊。

体格检查：外鼻无畸形，鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔无明显偏曲，左侧下鼻甲慢性肥厚，左侧嗅裂处可见少许脓性分泌物，诸鼻道未见息肉样新生物。左侧上颌窦区、左侧额窦区压痛。舌红；苔薄黄；脉细弦。

辅助检查：2024年6月25日外院CT示：左侧蝶窦炎、筛窦炎。

初诊辨证思路：

①望诊：患者面部皮肤润泽，眼中有神，形体虽瘦，不过筋骨强健，行动灵活；左侧嗅裂处可见少许脓性分泌物；舌红、苔薄黄。

②闻诊：对自己病史阐述清晰，声音清晰有力，口内、身上无异味。

③问诊：头痛，呈灼热、针刺样疼痛，集中在额部、双侧内眦区，左眼深部、颞部、头顶部及枕后区，多在中午约12时开始发作，逐渐加重，约午后14时疼痛最剧烈，而后有所缓解，至夜间约24时头痛可基本缓解，次日再发，鼻塞、流涕，鼻塞以左侧为主，鼻涕为脓涕，口干口苦，经历20余年官司致长期眠差，大便干结难解，小便正常。

④切诊：左侧上颌窦区、左侧额窦区压痛;脉细弦。分析该患者长期情志不畅（经历20余年官司），肝气郁结，久郁不解，《灵枢》：“肝合胆”，肝胆互为表里，肝气郁结，则胆失疏泄，胆为刚脏，其气通脑，气郁化火，胆火循经上犯，移热于上，清窍不利则头痛，伤及于鼻，燔灼气血，腐灼肌膜，热炼津液而为涕，故见鼻塞、流涕。舌红，苔薄黄，脉细弦，为肝郁化火，胆腑郁热之象。

综上，患者虽以头痛为主诉，但其病源在于鼻，中医诊断：鼻渊（证型：肝郁化火证）。

辨证施药：以清泻肝胆、通窍止痛为法，方用龙胆泻肝汤加减:

龙胆草5克 黄芩5克

栀子5克 泽泻15克

柴胡10克 车前子10克

生地10克 皂角刺10克

鱼腥草10克 白芷10克

川芎10克 甘草 5克

甜叶菊2克

上方加水500ml煎至150ml，温服，日1剂（2024年6月26日至28日）

用药思路:

方中龙胆草清热燥湿，使肝胆实火、肝经湿热得以清利；黄芩、栀子清热燥湿助龙胆草以清肝泻火；泽泻、车前子清热利湿，导湿热从水道而去；肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，胆腑郁热则肝气不畅，柴胡疏肝理气，引诸药归肝经，与黄芩配合能加强清上之力；阴血易被实火及苦寒之品所伤，入生地滋阴养血，以防过用苦寒伤正，使邪去而阴血不伤；白芷主手足阳明，上行头面，合鱼腥草、皂角刺辛散通窍以排浊；“头痛不离川芎”，遂加川芎上行气活血而止痛；甜叶菊、甘草调和诸药，护胃安中。如从头痛论治，按照六经循行的部位及特点进行分经论治，该患者左侧颞部疼痛，当属少阳头痛，脉弦且细，《伤寒论》265条：“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。”，方中有柴胡、黄芩之品；额部头痛，口干，大便干结难解，当属阳明，方中有白芷之品；痛及目内眦、头顶部及枕后区，当属太阳，方中有川芎之品。

二诊（2024年6月28日）

辨证思路：服药2剂后，患者自觉头痛、鼻塞、口苦已明显好转，眠一般，大便基本正常，1次/日，舌质淡，边有轻微齿痕，舌尖红，苔薄黄，脉细弦，辨证：脾虚肝郁化火证，停服上方，自拟方：

葛根30克 茯苓10克

栀子5克 白芍10克

甘草片5克 鱼腥草10克

白芷10克 生地10克

北柴胡10克 皂角刺10克

川芎10克

上方加水500ml煎至150ml，温服，日1剂（2024年6月28至30日）

用药思路:

考虑患者热象已大减，遂原方去龙胆草、黄芩、泽泻、车前子，留栀子以去心火、除烦热，合甘草有“栀子豉汤”之意；肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁，遂继续用柴胡疏肝理气，引诸药归肝经；又加白芍养肝血，柔肝缓急，合生地滋阴养血，既防苦寒伤正，使邪去而阴血不伤；葛根、茯苓健脾补虚，正气足而邪气散；同时葛根、白芷主手足阳明，上行头面，合鱼腥草、皂角刺辛散通窍以排浊；川芎上行气开郁，使补而不滞；甘草调和诸药，护胃安中。

三诊（2024年7月1日）：初诊诸症已基本消失。

按：

1. 本病案中，患者虽以头痛为主诉，但经过问诊、查体、影像学检查，发现蝶窦病变，蝶窦病变缺乏特征性表现，蝶窦位于鼻腔后上方，自然开口较高， 不利引流，且位置深在，与颈内动脉、视神经以及第Ⅱ～Ⅵ颅神经等关系极为密切。而孤立性蝶窦疾病不论性质如何，最常见的症状是头痛，主要位于眶后、枕部和颞顶部，且其头痛多呈现一定的规律性，晨起头痛尚轻或无，因站立或坐位的体位不利于开口引流，因此至中午时头痛逐渐加重，而夜间休息时卧位有利于引流因此头痛症状逐渐缓解甚至消失。其次是眼部症状（包括视物模糊、复视、视力部分或全部丧失）。蝶窦病变患者常以头痛、视力改变为主诉，首诊于神经内科或眼科，对诊断造成延误。临床上对顽固性头痛和（或）有眼部症状者，在排除神经系统疾病后，应想到蝶窦病变可能。而由鼻腔、鼻窦的解剖或病理异常而导致的头痛通常被称为鼻源性头痛，随着鼻内镜外科学的发展及鼻窦CT在临床的应用，对鼻源性头痛的诊断和治疗有了明显的提高。

2.鼻乃肺之窍，其病变多由肺经风热而成，而本病案中鼻渊责之于肝胆郁热者，因有三：一是患者长期情志不畅，肝气郁结，久郁可化火；二是胆脉起于目内眦，曲折布于脑后，其气上通于脑，脑又通于颊(鼻梁)，故胆腑有热，上蒸于脑，可致鼻渊；三是肝之经脉，亦有分支络于脑，肝与胆相表里，故肝胆有热，上移脑窍，可导致鼻渊。《素问气厥论》指出其病机为“胆移热于脑”从而首次提出了“鼻渊”这个概念。《诸病源候论卷四十八》指出：“肺主气而通于鼻，而气为阳，诸阳古人认为，胆气上通于脑，脑下即为頞，当胆热随经入脑后，胆热便下至鼻根处，导致涕流出不止”。

3. 中西医结合大致如此，西医长于“识病”，中医长于“辨证”，两种截然不同的医学体系在治病的认识和实践上确是各有所长，借助现代医学的设备即有利于发现病变又可避免误诊，同时现代医学解剖理论又利于解释临床。中医之进步在于借助现代诊疗设备扩大四诊的范围，发展“微观”辨证，西医之进步在于放眼“宏观”，发展系统医学、整合医学，两者相向而行。