从脾胃论治不寐案（王滢 孟繁甦）
杨某，女，52岁。干燥综合征病史多年，长期口服羟氯喹，初诊时已停用1个月。因眠差至中医杂病门诊就诊。
2022年5月17日初诊：
主诉：睡眠差反复5年余，加重1月。
现病史：患者5年多前出现睡眠差，反复发作，近1月来症状加重，表现为睡眠浅、多梦，潮热汗出，胃纳一般，大便不成形。唇色紫暗，手黄肤冷。
末次月经：2022年3月24日，已停经。
舌脉：舌红，苔少，脉沉弱无力。
西医诊断：1.睡眠障碍 2.干燥综合征
中医诊断：1.不寐 2.燥痹 证型：脾肾两虚
处方：理中汤加减
黑枣15克 生姜 10克
龙骨30克（先煎）
牡蛎30克（先煎）
玄参 20克 地黄10克
麦冬10克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每天1剂，共7剂。
2022年5月25日二诊：
患者诉睡眠状况同前，辗转反侧不得安眠，眠浅多梦。口中痰涎，有黏滞感。药后便溏，轻微上火。唇色暗黑，手黄肤冷。服药后潮热汗出未再发，轻微怕冷。
舌脉：舌红，苔薄白；脉沉弱无力。
处方：理中汤加减
钩藤30克（后下）
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每天1剂，共7剂。
2022年6月10日 三诊：
患者睡眠明显改善，无噩梦，无心悸，偶尔醒1-2次，醒后可再入睡。无口中痰涎黏滞感。容易腹胀，矢气多，大便不成形。唇色暗黑有改善，手黄肤冷。
舌脉：舌淡红，苔薄白；脉沉弱无力。
临证体会：
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。多为情志所伤、饮食不节、劳倦思虑过度、久病、年迈体虚等因素引起的脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。
此案患者表现为眠浅、多梦，睡眠质量不佳，病程长久且反复发作。患者既往有干燥综合征病史，中医可归为“燥痹”范畴，考虑平素阴津不足。初诊时，望诊此患者最鲜明的特征是唇色紫暗，肤色萎黄，舌红少苔；切诊肤凉，脉沉弱无力。《内经》云：“脾开窍于口，其华在唇。”脾运化水谷精微，为气血生化之源，脾虚易气血不足，肌肤失濡，故唇暗肤黄；阳虚不能温煦，故肤冷；脾失运化，水饮下渗肠道，故大便不成形。舌苔由胃气熏蒸而成，舌红少苔少属胃阴不足之象。阴阳两虚，血虚不能充盈，气虚不能鼓荡血脉，故脉沉弱无力；脾胃虚弱，气血阴阳失调，“胃不和则卧不安”，故见眠浅、多梦。四诊合参，辨此证为脾肾阴阳两虚证，当阴阳双补。
李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中引用《内经》多篇经典后总结道：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”
患者阴阳两虚，此例从中焦入手，意在恢复中焦脾胃之升降纳运，气血生化有源，精气得充。初诊方拟理中汤合桂枝汤、增液汤加减，阴阳双补：以理中汤温中祛寒，补气健脾；桂枝汤滋阴和阳，调和营卫；增液汤养阴生津；加龙骨牡蛎，镇心安神，敛阴潜阳。
7剂后患者睡眠状况未见明显改善，反诉口中痰涎黏滞感，原先有大便不成形，服药后大便更溏稀，自觉服药中辛辣之姜后上火。先前的潮热汗出，现无发作，轻微怕冷。望其舌苔薄白，乃胃气渐生之病退征象。但患者仍唇色暗黑，舌红，脉沉弱无力，夜寐不安，乃病程长久而药力不足也。患者追诉之潮热汗出症状，结合患者年过五旬和停经史，为绝经前后肝肾亏损阴阳失调所致。素体阴虚，易生内热，脾气虚弱不能运化水湿，湿与热相结，故见口中痰涎、黏滞不适。二诊方减干姜用量，去白芍、增液汤不用。加桂枝通阳化气，天花粉清热生津，钩藤清热平肝，茯苓健脾渗湿宁心，百合养阴清心安神。
三诊时，患者睡眠明显改善，无噩梦心悸等症，偶尔醒后也可再睡，疗效满意。口中痰涎黏滞感消失，唇色改善，舌红转为淡红，诸症均有明显好转。守方加合欢皮解郁安神，少加黄芪益气助血。7剂继服，巩固疗效。此案阴阳两虚证，治从脾胃，使“脾健胃和，五脏乃安”。
参考文献：
[1] 张伯礼，吴勉华. 中医内科学[M].4版 中国中医药出版社，2017,8.
[2] (金)李东垣. 脾胃论[M]. 人民卫生出版社，2005,8.
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