柯某，男，时年35岁，2021年5月17日初诊。

　　【发病过程】

　　主诉：失眠3月。

　　【首诊证候】

　　刻诊症见：难入睡、经常彻夜不眠、多梦、易醒、早醒，白天烦躁、紧张、焦虑、担心、心慌心跳、头晕头痛、双眼涩痛、口臭舌尖痛、大便结、小便黄，每晚服2片阿普唑仑只能睡2～3小时，且似睡非睡。脉沉弦小躁数、两寸盛，舌红、唇暗红、苔薄黄干。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：失眠症。

　　中医诊断：不寐——郁火扰心，心神不宁。

　　治法：祛其壅塞，展布气机，清透郁火。

　　处方：升降散合栀子豉汤加减。僵蚕9克、蝉蜕4克、姜黄6克、大黄4克、淡豆豉10克、炒栀子8克、连翘7克、生甘草6克，7剂，水煎服。

　　【随诊过程】

　　二诊：5月24日

　　服上方7剂后，服阿普唑仑1片能睡4～5小时，无心慌心跳，烦躁焦虑大减，脉弦躁数减。上方加柏子仁15克、生地黄15克、丹参15克。又服7剂。

　　三诊：5月31日

　　停服阿普唑仑能正常睡眠，诸症除，脉已静。嘱服天王补心丹善后。半年后感冒来诊，曰睡眠正常。

　　【按语】

　　火郁于内，必上下攻冲。攻于上者可头晕头痛、目赤目痛、耳聋耳鸣、牙痛龈肿、口舌生疮、鼻衄齿衄、咽痛音暗哑、咳喘胸痛、心烦心悸、不寐狂躁、谵语神昏、恶心呕吐等；攻于下者可腹痛、下利或便结、小便淋痛、便血、溲血、崩漏等等，临床表现纷纭繁杂。火郁证虽繁杂，但有其特征：火热内郁则里热，阳郁不达而外寒，舌红面赤，脉沉而躁数。

　　判断火郁证的关键指征是脉沉而躁数。气血不能外达以鼓荡充盈血脉，故脉沉。气血何以不得外达？无非两类原因：一是邪气阻遏，凡六淫、七情、气血痰食等，皆可阻遏气机，气机郁滞，气血外达之路窒塞不畅，故尔脉动沉，此沉必按之有力，此属实。一类正气虚衰，气血无力外达以鼓荡充盈血脉，致脉沉。此沉必按之无力，此属虚。

　　脉之所以躁数，是五志化火、或六气化火、或气血痰食蕴久化热，气机郁闭，气血遏伏于里。待化火之后，则为阳邪。阳主动，火热内郁，必不肯宁静，奔冲激荡，躁动不宁，迫激气血，致脉数且不宁静而躁动，此种脉乃火郁的典型脉象。若邪郁气滞重者，脉可沉细小、迟涩，但沉而细小、迟涩之中，必有躁动不宁之象。若脉动尚难以遽断，则当进而查舌，舌质必红，甚而红绛干敛。

　　本案脉沉躁数而寸盛，舌红、唇暗红、苔薄黄干，心烦不寐，故断为郁火扰心、心神不宁所致。

　　凡火郁者，必给邪以出路，使郁火透达于外而解。治疗原则为祛其壅塞，展布气机，清透郁火。栀子豉汤，为辛开苦降之祖方，专治火热扰心之心烦懊恼不得眠、剧则反复颠倒。升降散乃升清降浊、透泄郁热，为治郁火之佳方。此方出自杨栗山《伤寒温疫条辨》，为温病15方之首方，所列病证计72条。症虽繁杂，然病机则一，皆为郁火，故统以升降散治之，加连翘清心散其热结，诸药相合清透之力更雄。