麦某，男，时年70岁，初诊：2002年2月25日。

　　20年前开始出现间断咳嗽、咳痰，多在冬春季节发病，每年持续超过3-4个月，既往吸烟史40年，吸烟1-2包/天。10年前开始出现活动后气促，就诊于当地医院，查胸片、肺功能等相关检查，诊断为慢性阻塞性肺病，间断门诊口服西药及中药治疗，未见明显缓解。5年前咳喘再次发作，就诊于当地医院查肺功能提示中度混合性通气功能障碍，考虑慢性阻塞性肺病三级，经治疗后好转出院。但近2年开始发作频繁，平均每年因咳喘发作住院治疗近3-4次，活动耐力逐渐下降，遂于门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：气促，活动后加重，时有呼吸困难，伴有胸中憋闷感，咳嗽，痰多色白，晨起为主，口淡，不欲饮水，平素怕冷，易感冒，手足冰凉，眠差，难以入睡，易醒，腹胀不适，纳一般，二便调，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。

　　中医诊断：肺胀。

　　辨证：肺气失宣，脾肾阳虚。

　　治法：降气平喘，温肾健脾。

　　处方：党参15克、巴戟天10克、蜜百部15克、橘红10克、细辛3克、五味子10克、蜜枇杷叶15克、法半夏15克、炒白术15克、盐山萸肉15克、炒麦芽20克，共7剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2002年3月6日

　　气促较前好转，活动后仍加重，咳嗽略有减少，痰仍多色白，口淡，怕冷，手脚冰凉，时有胸部憋闷感，眠差，胃纳尚可，二便调。舌淡黯，苔薄白，脉细。上方去蜜百部、蜜枇杷叶等；加黄精20克健脾润肺益肾，紫苏子15克降气化痰，巴戟天改为15克，加淫羊藿15克温肾阳。共14剂。

　　三诊：2002年3月18日

　　3天前不慎受凉后咳嗽加重，咳痰色黄黏稠，自服头孢类抗生素以及感冒颗粒，症状改善不明显，现咳嗽，痰黄量中，活动后气促较前明显，伴头痛，恶风，无鼻塞流涕，无胸闷、心慌，口干，咽痛，纳可，眠较前改善，舌淡黯，苔薄黄，舌尖偏红，脉浮。上方去党参、盐山萸肉、橘红、巴戟天等；加金荞麦20克祛痰止咳平喘，前胡、紫菀各15克加强化痰止咳之力，枳壳15克行气化滞。共7剂。

　　四诊：2002年3月29日

　　咳嗽明显减少，痰色转白量不多，安静状态无明显气促，时觉眼睛干涩，口干，纳眠可，二便调，舌淡黯，苔白稍干，脉弦。上方减细辛、炒白术；加麦冬10克，北沙参15克，太子参10克益气润燥生津，当归10克养血滋阴，再服7剂，而诸症皆减，后间断门诊随诊。

　　【按语】

　　喘以肺为主病之脏，亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘，盖因脾为后天之本，中气亏虚，脾失健运，津液不归正化，日久而聚湿成痰；痰阻则肺气不利，宣降不调，可见气促。此案患者年过古稀，肾中精气不充，肾元不固，气失其根，摄纳失常，气逆而上，而见喘息，动则尤甚；脾阳不足，津液不化，则口淡不欲饮，肾阳不足，温煦失职，故有怕冷、易感冒、手足冰凉；故考虑此案患者气促，活动后加重是肺气失宣、脾肾阳虚之表现。故首诊治疗时温肾健脾，降气平喘为原则。

　　二诊患者气促、咳嗽好转，仍口淡，怕冷，手脚冰凉，为本为脾肾阳虚之故；《医宗必读·喘》：“治实者攻之即效，无所难也。治虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。”患者气促、咳嗽好转，仍口淡，怕冷，手脚冰凉，故减少止咳化痰之品，增加健脾益肾、温阳降气之力；治疗过程中可因外感、食积、劳倦而诱发新的问题，三诊时患者复感风热之邪，壅遏肺气，清肃失司，肺气上逆而咳喘加重，伴有恶风、口干、咽痛等表证；痰色由白转黄，考虑痰与热结，所以去温补之党参、盐山萸肉、橘红，加金荞麦、前胡、紫菀清肺化痰、止咳平喘之品；四诊时咳喘基本缓解，但出现眼睛干涩、口干等阴液不足之象。考虑痰热之邪耗伤气阴所致，故去温燥之品，加用滋阴润燥的麦冬、北沙参等。

（本案编者：谭勇文 副主任医师）