卓某，男，时年51岁，初诊：2001年3月16日。

　　患者2周前因外出晚归回家途中受凉，初起无发热，少许恶寒，流清涕，喷嚏，肌肉酸痛，自服感冒药（具体不详）后汗出，无流涕、打喷嚏，但开始出现发热，气喘，咳嗽，咳黄痰，遂于当地诊所就诊，使用抗生素治疗1周，停用抗生素后体温仍时有波动，遂于门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　主诉：反复发热2周。

　　症见：发热，体温40.2℃，微恶寒，无汗，肌肉少许酸痛，气喘，咳嗽，咳黄痰，纳一般，脘闷，小便调，大便稍烂，舌红，苔白腻，脉滑数。形体偏胖，既往哮喘病史5余，平素未规律治疗，仅发作时使用沙丁胺醇，控制欠佳，夜间仍时气喘，咳嗽。建议完善抽血及影像检查排查发热原因，患者拒绝，要求中医药治疗。

　　既往史：否认其他慢性病史。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：1、发热；2、支气管哮喘。

　　中医诊断：1、发热；2、哮病。

　　辨证：表寒里热夹湿。

　　治法：疏散风寒，清泻里热，兼和中利湿。

　　处方：香薷10克，桂枝10克，蜜麻黄5克，紫苏子10克，苦杏仁15克，桔梗15克，威灵仙20克，柴胡15克，连翘25克，陈皮5克，太子参15克。服法：共7剂，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：2001年3月30日

　　患者诉服药3剂后热退，遂自行停药，后再次发热，因觉诊病路途远便在当地继续使用抗生素，但未能得到控制，今日复诊症见：发热恶寒，体温39.1℃，偶有喷嚏，颈项部疼痛，气喘较前好转，咳嗽，咳黄痰，咽痛，倦怠乏力，舌红，苔白微腻，脉滑。

　　处方：上方去香薷、苏子、桔梗、灵仙、陈皮等；加荆芥15克、防风15克增强疏风解表之力，葛根30克解肌退热、生津；青蒿15克透邪热外出，牛蒡子15克解毒利咽，生地20克清热生津，太子参改为党参15克专扶正气。共7剂。

　　三诊：2001年4月10日

　　现仍有发热，最高体温为38℃，无恶寒，咳嗽，气促，无咽痛，乏力，舌红，苔白厚，脉滑。上方去荆芥、防风等；加丹皮20克、银柴胡15克、地骨皮30克、白薇15克清透余热。共7剂。

　　四诊：2001年4月16日

　　服药后热退，昨日再次发热恶寒，体温最高达40℃，咳嗽，气促，乏力，舌红，苔白腻，脉滑。治疗仍以表里同治为则，疏风解表，清透里热，清热祛湿。

　　处方：蜜麻黄10克，苦杏仁15克，连翘25克，青蒿15克，威灵仙30克，佩兰20克，桂枝10克，薏苡仁30克，羌活20克，防风15克，柴胡30克。服法：共7剂，日1剂。

　　2001年5月4日电话随访时，患者诉热已全退，至今未再发热，气促不明显。

　　【按语】

　　证候特点：本案例患者中年男性，既往哮喘病史，控制情况欠佳。此次因受凉起病，后出现发热，喘息，咳嗽，咳黄痰等症状，使用抗生素治疗效果不显，有寒邪入里有化热之机，临证所见：发热，体温40.2℃，微恶寒，无汗，肌肉少许酸痛，气喘，咳嗽，咳黄痰，纳一般，脘闷，小便调，大便稍烂，舌红，苔白腻，脉滑数。乃外寒未解，入里化热，与湿相杂之象。

　　病机分析：患者反复高热，不排除肺炎可能，但患者拒行理化、影像学检查，治疗时仍当辨证用药。高热持续不退，应在常规辨证治疗时，尤要重视患者平素体质特点。体质可以影响疾病的传变规律，一般来说，阴虚体质，病变多呈热重于湿，且易化热、化燥，伤阴耗津；痰湿体质，病变多呈湿盛热微，湿重于热，且易于伤气伤阳；阳微患者，还可转化为虚寒性病变。正如《素问·痹论》所云：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”此患者体胖，素体痰湿重，湿性黏腻，虽有化热入里，但未入营血。

　　治疗思路：故治疗时当表里同治，兼顾祛湿，但不宜过于寒凉，当给外邪以出路，万不可闭门留寇。初诊之时桂枝、麻黄合用，以解在表之郁寒，使邪有出路，柴胡、威灵仙、连翘清解郁热，而不致凉郁邪气，苦杏仁、桔梗、紫苏子宣降肺气而平喘，香薷、陈皮化湿，太子参益气养阴，既可扶助正气，又可防热邪伤阴；二诊时，邪热已缓，遂加强解表、养阴，以引邪外出、养阴清热；三诊时表邪已去大半，以低热为主，故当退热而不苦泄，选用牡丹皮、银柴胡、地骨皮、白薇清虚火之品；四诊时高热再起，考虑余邪未尽，里热仍盛，湿热困于脾胃，继续解表清里祛湿。外感发热夹湿邪为患时，风热易除，唯治湿当如抽丝剥茧，湿尽去，病方能愈。

　　（本案编者：戴洁琛 副主任医师）