张某，男，时年65岁。初诊时间：2005年4月3日。

【发病过程】

反复咳嗽、气促10余年，再发2周。

10余年前因天气转冷受凉后，出现咳嗽、气促，诊为急性支气管炎。以后每遇天气变化，则咳嗽，气促，痰多，经抗感染、化痰平喘西药以及辨证中药治疗，病情好转。

2周前因天气受凉后，再发咳嗽、气促、痰多黄稠、发热，在当地医院静脉滴注左氧氟沙星、头孢拉定1周，发热已退，但仍咳嗽，气促，痰多黄稠，胸闷，纳呆，口干苦，大便干结，2~3天一行，尿黄，眠差多梦。

【首诊证候】

就诊时见：神情倦怠，面色少华，唇绀。

体查见：咽充血（++），双侧扁桃体I度肿大，颈静脉无怒张，胸廓呈桶状，叩诊过清音，语颤减低，双肺呼吸音粗，左上肺闻及少许哮鸣音，腹部未见异常，双下肢无浮肿，舌边尖黯红，苔焦黄厚垢微腻，舌下脉络纡曲，脉滑数。

血常规示：白细胞8.5X10^9/L，中性粒细胞75%。

胸片示：慢性支气管疾患，肺气肿，肺动脉增宽。

现症见咳嗽，气促，痰多黄稠，胸闷，纳呆，口干苦，大便干结，2~3天一行，尿黄，眠差多梦。

【辨证论治】

西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作。

中医诊断：肺胀，证属痰热壅肺，瘀阻肺络。

治宜：清肺化痰，止咳平喘。予以自拟方。

处方：瓜蒌壳15g，瓜蒌仁15g，杏仁15g，黄芩12g，法夏12g，橘红6g，鱼腥草30g，枇杷叶15g，麦冬15g，桔梗12g，浙贝母12g，甘草6g。3剂，水煎服，日1剂。

【随诊过程】

二诊（2005年4月6日）：服药后仍有咳嗽，喉痒即咳，夜咳甚，痰仍黄稠，量多，气促，口干、口苦，大便日1次，质正常，舌边尖露红，苔焦黄厚垢微腻，舌质绛红，舌下脉络纡曲，脉滑数。

采用上海名医张镜人家传“铲饭滞”治法，透泄痰热，宣肺化痰，止咳平喘。

处方：豆豉12g，生地15g，天竺黄15g，胆南星15g，瓜蒌壳15g，杏仁15g，桔梗12g，浙贝母10g，苏子15g，葶苈子15g，浮海石12g，甘草6g。3剂，水煎服，日1剂。

三诊（2005年4月9日）：咳嗽减轻，痰少，色黄白，较稀，纳一般，口干减，舌边尖红，苔焦黄厚稍减退，脉滑。双肺呼吸音粗，未闻哮鸣音。

上方加陈皮10g，4剂，水煎服，日1剂。

四诊（2005年4月13日）：咳嗽已止，无气促，纳增，无口干，乏力，舌黯红，苔稍黄少津，脉弦略细。

处方如下：太子参15g，麦冬15g，沙参15g，花粉15g，橘红10g，知母15g，桑白皮15g，川贝母10g，丹参15g，苏子15g，甘草6g，地骨皮15g。4剂，水煎服，日1剂。

之后未来复诊，电话随访诉服完上药后诸症已缓解。

【按语】

本病采用常规的清热化痰、止咳平喘疗效不显，最突出的是舌苔焦黄厚垢，舌质红绛，说明肺经气分热毒炽盛，有向营分传变之势。“入营犹可透热转气”，应促使深部邪气外透，给邪出路，若一味清热化痰，反致热邪冰伏，加之本例患者病久，素有顽痰，用常规的清热化痰法难以祛除胶作的顽痰，故采用“铲饭滞”经验治法。

加入豆豉透邪外出；生地润肺化燥，兼清营热；天竺黄、胆南星善蠲痰清热；再配以邱教授善治顽痰、老痰的经 验用药海浮石；以及苏子、葶苈子降肺化痰，止咳平喘；瓜蒌壳、杏仁、桔梗、浙贝增加清热化痰，宣肃肺气，全方共奏清宣肺气、化痰平喘之功。

最后用益气养阴调理善后而收功。用后患者咳喘明显好转，厚苔、垢苔尤如饭滞（即锅巴）被铲。

（本案编写：戈焰 审阅：齐文升）