杜某，女，时年48岁。2003年5月24日，因“腹痛5小时。”入院。

　　发病过程：入院前一天晚餐进食油腻食物、烧烤及饮酒后5h出现上腹胀痛，伴恶心、呕吐而入院。查体：上腹部剑突下、左上腹压痛明显，有反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱2-3次／min。血淀粉酶507U/L，尿淀粉酶890U/L，血常规：WBC15.9×10^9／L，中性粒细胞0.827。腹部B超示：胆囊结石、胰腺肿大，周围有液性渗出？诊断：急性胰腺炎、胆石症。给予禁食、胃肠减压、抗感染、抑酶及补液治疗后患者腹痛仍未缓解，故请中医会诊。

　　【首诊证候】

　　现症见：腹胀痛，恶心，低热，稍感恶寒，大便不通，5天未自行排便。四肢不温，舌暗红苔白黄相兼、厚腻，脉沉细数。

　　【辨证论治】

　　治则：通腑泻热、缓急止痛。

　　处方：

　　制附子20g（先煎）、柴胡30g、黄芩15g、大黄15g、冬瓜子20g、败酱草30g、薏苡仁30g、栀子10g、法半夏15g、白芍20g。中药鼻饲，禁食不禁药。每日1剂，分四次从胃管中注入。

　　【随诊过程】

　　复诊：

　　服药3天后，体温恢复正常，无恶寒，腹胀减轻，大便已通，每日稀便2次，无恶心。仍感腹胀，口渴不欲饮，小便黄赤，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦细。

　　处方：柴胡10g、法半夏10g、炙甘草5g、黄芩15g、生地10g、党参15g、郁金15g、金钱草15g、栀子10g、当归10g。

　　三诊：

　　患者腹痛缓解，体温正常，流质饮食，大便每日一次，稍溏。纳食稍差，舌质淡红苔稍白腻，脉弦细。复查血清淀粉酶基本正常。上方加山楂10g、炒麦芽10g。

　　按语：

　　中医学虽无急性重症胰腺炎病名，但对其症状、体征亦有详尽的描述，并提出了明确的治疗原则。如《灵枢·厥病》篇：“腹胀胸闷，心痛甚者，脾心痛也”;《伤寒论》：“若心下满而痛者，此为结胸也”，“从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”;《金匮要略》：“按之心下满而痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤”等。据我们观察，急性胰腺炎患者病情较重时，常在早期就出现四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝等阳微之象，因此在治疗时刘老常重用附子，取得了满意效果。

　　该患者早期有腑实的同时伴有四肢不温、脉细数。故在治疗时重用附子。刘主任认为附子“味辛性温，火性迅速，无所不到，故为回阳救逆第一品药”。在患者出现阳脱时，自当选用附子以回阳救逆。然临证之时，需见微知著，防止疾病传变。在疾病之初，只要见有汗出，或四肢欠温，或口渴不欲饮，或小便色清，或尿量减少等阳气衰微之象时，虽有发热、腹痛、大便秘结、舌苔黄腻之邪热亢盛之候，亦当用附子以振奋衰颓之阳气，避免阳亡厥脱之变。另外，在治疗急性重症胰腺炎时，医者多以通腑泄热为法，疾病早期便给予大量苦寒泻下之剂，且服用时间较长。虽然对证，但久服也必损脾胃之阳气。

　　该例患者在应用大柴胡汤、薏苡附子败酱草方的同时，重用附子以回阳，寒热并施、温补通下同施，既能通腑泄热，促进胃肠道蠕动，有效抑制肠道细菌移位，清除已被激活的胰酶和坏死组织产生的毒性物质，又能温肾暖脾，防止因失液、毒素吸收等因素引起的休克发生，故而取得良好疗效。

　　（本案编写：李莉芳）