闫某，女，70岁，退休工人，2016年10月25日初诊，患者2年来时感右胁不适，劳累后加重，未予重视。

1年前出现面色晦暗，身目尿黄，经检查确诊为“原发性胆汁性肝硬化”，口服“熊去氧胆酸胶囊”治疗。之后口服中汤药连续治疗半年，辨证以益气通络、健脾益肾为大法。患者黄疸逐渐减轻，病情趋于平稳，遂自行停药。

近期症状加重，出现面色黧黑，目周为甚，尿色黄，偶呈灰青色，遂再次来诊。伴见：畏寒背凉，无汗，面部发热，乏困明显，右胁时有不适，纳差，偶有食后腹胀，午后为甚，大便色黄通畅，双下肢浮肿，夜休可。

查体：精神差，形体消瘦，面色晦暗，目周发青，皮肤巩膜轻度黄染。腹部平坦，可见腹壁静脉隐现，全腹无明显压痛，肝上届位于右侧锁骨第5肋间，肝肋下2cm，剑突下约7cm，质Ⅱ度，无触痛，脾肋下刚及，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿。舌质淡暗，苔薄腻，舌下络脉迂曲，脉弦革。

辅助检查：自身免疫系列：AMA-M2抗体（+）；乙肝五项：HBsAb（+）；抗-HCV-IgG阴性；上腹CT：胆囊结石、胆囊炎，肝表面呈结节样改变，右叶比列欠佳。考虑早期肝硬化。

胃镜示：胃底静脉曲张；肝功：TBIL(总胆红素）60.1μmol/L，DBIL （直接胆红素）16.0μmol/L，IBIL（间接胆红素）44.1μmol/L；AST（谷草转氨酶）55u/L，CHE（胆碱酯酶） 3198u/L、TBA（总胆汁酸）59.2μmol/L；ALB/GLO（白蛋白/球蛋白）=37.5/34.2；血清肝纤维化系列：透明质酸 gt;800ng/mL，层粘蛋白149.33ng/mL，甘胆酸9.09ug/mL；甲胎蛋白：4.46ng/mL

中医诊断：黑疸（肝肾阳虚、痰瘀阻络）

西医诊断：①原发性胆汁性肝硬化②胆囊结石并慢性胆囊炎。

治法：温补肝肾、健脾燥湿、化痰通络

处方：桂枝8g，黑附片8g（先煎），青黛、白矾各1g，巴戟天10g，仙茅、仙灵牌、当归、鸡内金、醋鳖甲（先煎）、石楠叶、郁金、金钱草、炒白芍各15g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊，患者面部发热症状有所缓解，畏寒怕冷程度减轻，但出现咽干、鼻中疖肿“上火”症状，上方加黄柏、知母以清虚火，引火归元；大便干，加郁李仁润肠通便，金钱草加量至30g以清利肝胆。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊，患者上症消失，且颜面烘热、畏寒怕冷及腿肿进一步改善，精神好转，食纳增加，大便通畅，尿色变淡，面色暗黑减轻。效不更方，继续服用2月。

再诊，患者感背凉腰困，晚间胃脘胀满，考虑青黛、白矾、知母、黄柏长期服用过于苦寒，故去之，加干姜、茯苓、炒白术温胃健脾。上方服用2周后，患者精神好转，面色黯滞明显减轻，且有光泽，畏寒怕冷消失，胃胀缓解，纳食增加，大小便调。

复查肝功：TBIL(总胆红素）21.5μmol/L，DBIL（直接胆红素）6.2μmol/L，AST（谷草转氨酶）51u/L，ALB/GLO（白蛋白/球蛋白）=39.1/31.7。上方继续随证加减治疗4个月，患者精神饱满，面色如常，各项指标进一步改善。

诊疗思路

杨震教授认为，黑疸病证虚实夹杂，以虚为主，主要病机特点为相火虚衰，挟痰瘀阻络，治疗上以攻补兼施为原则，临床以温补肝肾，化痰通络为基本治法。该患者年老体，肝肾不足，气血虚弱，黄疸日久未愈，更伤及肝肾精血，阴损及阳导致相火虚衰。自拟“桂附二仙汤”，桂枝配附子，温补肝阳，佐以酸甘温养之品，如仙灵脾、巴戟天、仙茅、石楠叶等温肾补肝；配伍醋鳖甲、鸡内金畅气通络；用青黛、白矾取“硝石矾石散之意，以燥湿化痰消积，并以青黛为引经，咸软直入肝血，配郁金、金钱草以清利肝胆。随证加减治疗7个月，患者面色好转，黄疸消退，症状基本消失。

相火论

“相火学说”是元代医家朱丹溪在《格致余论》中提出的，这一学说发展和完善了内生火热理论，使祖国医学对火热证的病因、病机、辨证治疗规律的认识等都有了长足进步。他认为“君火”指人体正常神明活动，“相火”是人体正常的局部热能，反常的“相火”是人体内局部内生火热。肝为厥阴，中见少阳之化。肝主藏血，故云体阴；肝主疏泄，故云用阳。且肝与胆相表里，内寄相火。所以肝的体阴用阳之特点，决定了肝的阴阳对立统一关系。只有在血养其本，气资其用的前提下，肝才能调畅敷和而不病。否则最易导致“阳有余，阴不足”的病理变化。

杨震教授在临床肝病的诊治中，应用相火论观点，把肝病所产生的的局部内生火热按病理相火这一理论去研究，提高了对其病机的认识水平。同时在丹溪所分二型相火证治的基础上，在肝病临床诊治中，按疾病的发展过程将病理性相火分为五种：即郁热相火、血热相火、湿热相火、阴虚相火、相火虚衰。

相火虚衰的病机特点为肝阳气亏虚。肝气虚、肝阳虚表现为不同的病理变化规律，二者有轻重之分。针对肝气虚型者，杨震教授自拟“补肝益气汤”(柴胡、升麻、当归、生黄芪、山萸肉、白芍、茯苓陈皮、远志、夜交藤、合欢皮等)加减以补肝益气。对于肝阳虚型者，自拟上述病案中“桂附二仙汤”以温生肝肾阳气，疗效显著。