叶小汉：软坚散结治疗下肢动脉硬化闭塞症
周某，男性，时年66岁。
患者1月余前于久坐28小时后出现双下肢疼痛，呈阵发性，活动后明显，并逐渐出现间歇性跛行，双下肢浮肿，以足背、足踝、胫前为主，呈凹陷性，局部肤温升高，无胸闷胸痛，无心悸气促，无发热咳嗽等，曾至某三甲医院住院治疗，考虑“下肢动脉硬化闭塞症合并坏疽”，建议行外科手术治疗，后因各种原因未行手术，遂予药物保守治疗（具体不详），经治疗后右下肢浮肿消退，左下肢浮肿未见明显好转，并逐渐出现皮肤瘀暗，下肢肿痛逐渐加重。遂至我院就诊。辅助检查：外院下肢CTV检查结果提示：考虑右侧髂内动脉、右侧股动脉、左侧股动脉、左侧股深动脉及多发分支闭塞，周围未见明显侧枝循环形成；2.左侧股静脉闭塞；右侧股静脉充盈欠缺。
【首诊证候】
体查：双下肢皮肤瘀暗（左侧明显），未扪及双侧足背动脉搏动，左下肢足背、足踝凹陷性浮肿，肤温稍高，未见张力性水泡。舌暗红，苔黄，脉滑。
辅助检查：东莞市人民医院下肢CTV检查结果提示：考虑右侧髂内动脉、右侧股动脉、左侧股动脉、左侧股深动脉及多发分支闭塞，周围未见明显侧枝循环形成；2.左侧股静脉闭塞；右侧股静脉充盈欠缺。
【辨证论治】
证型：痰瘀闭阻，湿热下注。
治法：清热利湿，活血祛瘀。
处方：苍术15克，黄柏15克，桂枝15克，威灵仙12克，防己15克，羌活12克，红花15克，川芎12克，桃仁15克，龙胆12克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75g tid。
【随诊过程】
二诊：
患者左下肢疼痛，活动受限，伴双下肢麻木，纳一般，眠可，二便调。舌暗红，苔黄稍腻。脉滑。
证型：脾虚湿盛，痰瘀交结。
治法：健脾益气祛湿，软坚散瘀。
处方：姜厚朴10克，茯苓30克，苍术15克，姜半夏10克，陈皮10克，熟党参30克，石菖蒲10克，莪术10克，三棱10克，地龙10克，山楂15克，土鳖10克，炒麦芽30克，炙甘草5克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。
三诊：
患者精神良好，左下肢疼痛较前明显减轻，以晨起及夜间左足底明显，右下肢无不适，伴双下肢麻木，左侧为主，较前好转，左足部轻度肿胀。舌暗红，苔白。脉滑。
证型：痰瘀交结。
治法：活血化瘀，软坚散结。
处方：鳖甲30克，莪术10克，三棱10克，地龙10克，石菖蒲10克，土鳖10克，桃仁10克，红花10克，荔枝核30克，蜈蚣3条，甘草10克，独活10克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。
四诊：
现症见：患者左足背及足底仍有少许疼痛，以晨起及夜间明显，右下肢足背部疼痛不适，伴左足部轻度麻木，左足部未见明显肿胀。舌暗红，苔厚黄。脉弦滑。辅助检查：4月20日复查双下肢动脉CTA：双侧髂总动脉、髂外动脉见硬化斑块及附壁血栓形成，相应管腔轻度狭窄；双侧股浅动脉-腘动脉闭塞；双侧胫前动脉、腓动脉远端闭塞。5月25日复查双侧下肢动静脉彩超：左侧股总动脉远段及股深动脉近段、双侧股浅、腘动脉血栓复查：双侧股浅远段及双侧腘动脉部分再通；左侧股总、股浅静脉远段大部分再通畅。双侧胫后、腓静脉血栓复查：部分再通（较前稍改善）双侧小腿肌间静脉血栓形成。余双下肢静脉血流通畅，未见明显血栓形成。
证型：痰瘀交结。
治法：活血化瘀，软坚散结。
处方：鳖甲30克，莪术10克，三棱10克，地龙10克，石菖蒲10克，土鳖10克，桃仁10克，全虫5克，蜈蚣3条，甘草10克，独活10克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。
五诊：
现症见：诉左足麻木，无疼痛，双足未见明显肿胀，左下肢皮肤瘀暗较前明显好转。舌暗红，苔黄。脉滑。辅助检查：5月29日，复查双下肢动脉CTA：双侧股浅动脉闭塞，其余双下肢动脉多发节段性狭窄并硬化斑块形成。
证型：痰瘀交结。
治法：活血化瘀，软坚散结。
处方：鳖甲30克，莪术10克，三棱10克，桃仁10克，地龙10克，蜈蚣3条，鸡血藤30克，延胡索10克，甘草5克。
配合西药抗血小板、抗凝，改善循环，调脂稳斑及中成药：心脉康 0.75 tid。
按语：
一诊当时根据患者症状：下肢肿痛，肤温升高，皮肤瘀黑，考虑诊断属于痹症范畴，结合大便质硬，舌暗红，苔黄，脉滑，考虑为湿热瘀下注所致，予化痰通络，清热化湿为法，二妙丸加减：苍术、黄柏两药相合，共奏清热化湿，通痹止痛之效，加用威灵仙、防己、羌活祛风湿，通络止痛，以及桃仁、红花、川芎活血化瘀，缘患者热象较重，加用龙胆清泻肝胆相火。
二诊缘应用清热燥湿，活血通络之法后效果不甚明显，叶师提出，现代影像检测手段提示动脉粥样硬化闭塞症病在血脉，有形可征，患者病有定处，痛有定位，基本病机确为痰瘀闭阻，但痰瘀作为病理产物，交结日久易形成积块，故属于“积证”范畴，并且病在血脉，叶师提出此病为脉络积，并予修正诊断为积证（脉络积-痰瘀闭阻）；再根据《素问·至真要大论》中“坚者削之，留者攻之，结者散之，客者除之”理论，采用软坚散结法来治之，故予调整治法为健脾化湿、软坚散结，以平胃散加减，厚朴、苍术、姜半夏、陈皮健脾燥湿，化痰散结，党参健脾益气，三棱、莪术、土鳖虫破血逐瘀，软坚散结，山楂活血化瘀，石菖蒲豁痰化浊，炒麦芽防软坚散结力过强而伤脾胃，炙甘草调和诸药。
三诊经近1月健脾化湿、软坚散结法治疗后患者疼痛症状较前明显减轻，考虑治疗方向正确；但仍有夜间下肢疼痛甚，双下肢麻木症状，考虑为痰瘀闭阻血脉，致血不荣肌导致麻木疼痛，故可增强活血通络止痛之力，叶师仿鳖甲煎丸“缓消缓散”之意，以鳖甲为主药，软坚散结，辅以莪术、三棱破血消癥，桃仁、红花活血化瘀，通经活络，运用大队虫类搜风剔透之品：蜈蚣、地龙化经络之痰，通经止痛，荔枝核辛行苦泄温通，散结止痛，石菖蒲豁痰化浊，独活祛风湿强筋骨，善除下肢痹痛，甘草调和诸药。
四诊双下肢麻木较前明显好转，效不更方，减荔枝核，加全蝎加强化痰活络止痛之力。
按：现患者无明显疼痛，主要以麻木为主，叶师指出治疗脉络积这种病，如同清洁沟渠一般，一方面：想办法将淤积的垃圾清走，用软坚散结、活血化痰通络等方法，另一方面，如同古诗中提到的“问渠哪得清如许，唯有源头活水来”，我们要补益气血，使得气血流通，痰瘀等病理产物不易再次堆积，才能营养四肢百骸，所以到后期，活血化痰的药物可适当减量，加用鸡血藤达到和血通络的作用。
本案患者本可以得到更多现代医学的治疗手段，如手术等，但是由于经济原因未能如愿，于中西医治疗下效果显著，证明中医大有作为。叶师指出治病如同抽丝剥茧一样，需要耐心，也需要根据患者服药之后的反应来不断地思考，适当地改变诊疗思路，如同此例患者，刚来的时候症状与湿热下注所致痹症非常吻合，但是治疗效果欠佳；可能单纯地清热化湿，活血化痰的方法力度不够，换一种思路，从脉络积理论认识与治疗，症状有所改善，证明方向走对了，那患者的症状改善的程度相对较轻，是否需要加强行气破血之力呢？故加入了虫类搜剔通络之品后症状明显改善；到后期疼痛症状基本缓解，但仍有麻木不适。考虑到“天人合一”，联想到日常生活中清洁沟渠，将我们的血管比作沟渠，如缺乏清水冲刷易致泥沙淤积，判断肢体麻木为气血不荣血脉、肌肤所致，继而加用补血之品。如此不断地完善诊疗思路，才能取得新的突破。
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来源：广东省中医药局 【东莞市中医院，指导专家：叶小汉 主任中医师】
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