肾实证，是指由肾经邪气盛实所致的病证，由寒热偏胜、水湿壅闭、瘀血停滞等原因所致。早在《黄帝内经》中，就已经明确提出了肾之为病有寒热虚实之分，并对其实性病证有较多和较为详细的论述，如《灵枢˙本神》说：“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”；《素问˙玉机真脏论》谓：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实”；张沽古《医学启源》解释说：“前后不通，肾气实也。”肾开窍于前后二阴，若邪气壅盛于肾，关门开合失利，则前后不通，故为肾实证。这些经典论述都为肾实证的形成与发展奠定了基础。汉代大医学家张仲景在《金匮要略》中进一步丰富了肾实证的内容，书中详尽地论述了肾著、肾水、奔豚气等肾实病证的临床表现以及治疗方药。隋代著名医家巢元方更加具体的描述了肾实的证候，并确定了肾实宜泻的治疗原则；他在《诸病源候论˙肾病候》中说，“肾气盛为志有余，则腹胀飧泄、体肿喘咳、汗出憎风、面目黑、小便黄，是为肾气实也，则宜泻之。”到了唐代，以孙思邈为代表的医家们从临床实践出发，使肾实证的理论更加丰富完整，创立了许多治疗肾实证的有效方剂，使肾实证的辨证施治体系得到进一步完善。

然到了北宋时期，著名儿科医家钱乙《小儿药证直诀》却提出了“肾主虚，无实也”的观点，治病多从肾虚着手。嗣后，逐渐生出了“肾无实不可泻”的思潮。如明代方隅《医林绳墨》中曰：“肾者，作强之官，有补无泻。”自此至今，肾无实证的论点便站了主导地位。究其原因主要有：①作为五脏之一的主藏精、内含元阴元阳的肾脏，具有“藏而不泄、满而不实”的特性，他脏有病极易“穷必及肾”、损伤肾脏，导致肾虚证；②历代著名医家，特别是钱乙、赵养葵、张景岳等有关“肾虚”的论述和“益肾”方药很多，无形中给后世医家造成了“肾病宜补”的片面思想。以致到了近代文献，包括一些教科书，也只有有关诸种肾虚证的论述，很少见到肾实证的踪影。事实上，肾实证在临床并非鲜见。所谓“肾无实证”、“肾无泻法”，只是指肾病以虚证为多，治法多以补虚为主。绝对化的“肾无实证”，与临床实践不符，与经典理论相悖，违反辨证论治的原则。

《素问˙调经论篇》认为，“百病之生，皆有虚实”。虚证和实证是相对的，无虚则无实，无实亦无虚，既然肾有虚证，就应该有肾实证；肾与其它四脏相同，也有虚实之别的。

《内经》“邪气盛则实”的理论，认为肾实证是肾经邪气亢盛所表现的证候，多为外邪侵入肾经，或肾脏功能失调，代谢障碍，以致寒热、水湿、瘀血等病理产物停留于肾经所致。张景岳《类经˙疾病类》对虚实慨念的解释是“实证有邪，虚证无邪。”可见，只要有六淫、痰饮、瘀血、滞气、饮食等邪气之存在，就是实证；肾为五脏之一，难免遭受病邪的侵袭，因而出现肾实证是很自然的。无论是外邪侵入，还是邪由内生，皆可导致肾实证。

有关肾实证的临床表现，《灵枢˙经脉篇》指出：“肾足少阴之脉，是主肾所生病者，口热舌干，烦心心痛，黄疸肠澼，脊骨内后廉痛，痿厥嗜卧，足上热而痛”；隋代巢元方《诸病源候论˙肾病候》说：“肾气盛为志有余，则病腹胀飧泄，体重喘咳，汗出憎风，面目黑，小便黄”；明代张景岳在《景岳全书˙传忠录》中认为：“肾实者，多下焦壅闭，或痛，或胀，或热，见于二便”；近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中也指出：“小便频数涩痛，遗精白浊，脉洪滑有力，肾经确有实热也。”肾实虽表现各异，而二便不通是为主症。综合经典条文及临床实践经验，肾实证的主要症状归纳为二便失常，水肿胀满，腰脊疼痛，阳强不倒，阳痿遗精，妇人月经不调等。结合肾之生理病理特点，当湿热侵犯肾经时，导致肾主藏精、主生殖功能失常时，可发生遗精、阳萎、不育、带下等病证；当风寒湿等邪气侵犯肾经时，导致肾主水及司二便功能失常时，就会引发肾着、水肿、癃闭、不孕不育等病证；肾为胃关，血气滞留肾脏，则开合不利而发生腹胀、癃闭、二便不通等病证。可见肾实证发病关键是“下焦壅闭”。综上所述，肾实证乃《素问˙通评虚实论》“邪气盛则实”之谓，是由风寒湿热等邪气侵袭或血气滞留肾经，导致致肾脏功能失调所致。

肾实证总以邪实为主，治当“泻有余”。《灵枢˙经脉篇》指出“肾足少阴之脉......治此诸病，盛则泻之，虚则补之。”《诸病源候论˙肾病候》提出“是为肾气实也，则宜泻之。”临床中肾病有虚有实，肾虚宜补，肾实宜泻，虚实错杂应攻补兼施。临证只有辨证准确，用药得当，方可取得满意疗效，切不可犯“虚虚实实”之戒。

根据相关资料和临床体会，笔者将肾实证分为相火亢盛、瘀血内阻、湿热袭肾及寒湿阻遏四种类型。

一、相火亢盛型：证见少腹热胀，睾丸肿痛，心烦失眠，急躁易怒，胸胁时痛，耳鸣耳聋，溲赤涩痛，舌红苔黄，脉沉数有力等；可见于遗精、阳痿、阳强、尿浊、淋证、崩漏等病证中。关于其治疗，《景岳全书˙论证》指出 ：“若肝肾实火不清，或遗精或见血者，大都清去其火，水必自通”；张锡纯《医学衷中参西录˙肾篇》之清肾汤（知母、黄柏、乌药、赤芍、泽泻、龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸）可作为此证型的首选方药。

二、瘀血内阻型：证见腰脊疼痛如折，痛如针刺或刀割，牵引下腹部拘急刺痛，甚则腰腹部可触及有形肿块，小便滴沥不畅或点滴不出，小腹胀结不舒，水肿胀满，口干但欲漱水不欲咽，面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩或结代等；多见于腰痛、癃闭、肾积、水肿、关格、精浊、精癃等病证中。孙思邈《千金方》说：“肾邪实，则精血留滞而不通。”治当活血祛瘀、理肾化浊；方拟少府逐瘀汤加减。叶天士《临证指南医案》中“精瘀”证即为瘀血内阻型肾实证。著名《内经》专家程士德教授以著名的活血行气方剂血府逐瘀汤治疗阳痿，屡获效验，认为治疗阳痿不一定要用补肾法；指出精气溢泻是肾的正常生理功能，精气亏损是肾虚证总病机，而精气郁滞、精血壅阻是肾实证的总病机（《山东中医药大学学报》1993年第06期；作者：王均贵）。

三、湿热袭肾型：证见遗精频作，口舌生疮，心烦少寐，溲赤浑浊或尿涩不爽，腰腹胀满，大便溏臭，口苦恶心，苔黄腻，脉濡数等症；多见于阳痿、遗精、癃闭、尿浊、尿血、腰痛等病证。如《丹溪心法》说：“浊主湿热”，“腰痛主湿热”，“滑精主湿热”。肾为腰之府，主藏精，宜固密不泄，若过食肥甘厚味，酿成肾经湿热痰火，下注于肾，扰动精室，则精自遗也。治宜清利湿热、安固精室；方拟程氏萆藓分清饮加减。

四、寒湿困肾型：证见腰脊冷痛重着，下腹拘急冷痛，阴囊湿冷，体重骨痛，形寒肢冷，尿少或尿频清长，腹大脐肿，便溏或便秘，男子不育，女子痛经，或耳鸣耳聋，舌淡胖苔白腻，脉沉迟或沉缓等症；多见于肾着、水肿、关格、癃闭等病证。肾为胃之关，肾主二便，职司开合，若因居处湿地，或涉水淋雨，衣里冷湿，感受寒湿，使水湿内侵，损及肾脏，使之气化失司，关门不利，水液无制，聚水为肿，可致“肾着”、“肾水”、“癃闭”等肾实证。治当散寒除湿、温经通络；方用肾着汤加减。