第4讲：《伤寒论》《金匮要略》的六病传变规律和治疗原则

在上一讲，我们说，我们要利用现代的医学知识，结合前辈先贤留给我们的知识，建立起一个新的中医辨证模型。那么，这是一个什么样的中医辨证模型呢？


这个中医辨证模型，我把它叫做“六病传变”辨证模型，是在祝味菊先生提出的伤寒五段学说模型基础上建立的。


为什么不叫“六经传变”辨证模型呢？主要是想和我们大家已熟悉的“六经辨证”区别开来。而且，通过我们上一讲的分析，大家也知道了，其实我们所说的“六经”就是“六病”，就是太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病和厥阴病。


在上一讲，我们讲了“六病传变”模型的三个重要概念，在本讲，我们将讲述这个辨证模型的基本结构，就是“六病传变”的规律和治疗原则。


一、什么是“六病传变”？


我们说了，“六病”就是分别代表了太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病六种病证，是指人体对抗疾病时表现出来的六个不同阶段的状态。其中：


太阳病是指人体肌表受风寒侵袭后，人体机能进行正常抵抗而出现的恶寒、发热、头项强痛、脉浮等等相关的病症；


阳明病是指那些人体体气壮实、机能亢进而对疾病反抗过度而出现的肺胃热盛、胃肠热盛等等的相关病症；


少阳病是指人体内有障碍导致不能正常抵抗外邪入侵的病症，主要是指那些因水液循环障碍疾病，就是我们常说的痰饮疾病；


少阴病是指人体心脏机能低下而表现出来的四肢逆冷、恶寒倦卧等等的病症；


太阴病是指胃肠虚寒而表现出来的一系列食入不化、肠寒泄泻等等的病症；


厥阴病是指那些积虚既久而表现出来人体全身各项机能特别低下的病症，属于生死边缘状态。


“六病传变”就是一个平人，也就是我们常说的“正常人”得病之后，在这六种病症之间的相互转变规律。


当然，如果一个人原来身体就存在问题，发病时也可能就直接地出现阳明病、少阳病、少阴病、太阴病甚至厥阴病的症状，也有可能同时出现几种病症的合病，在病症的转换也可能出现并病等等，这就涉及到我们后而要说的治疗原则问题，就是说治病时是要先解表后攻里，还是要先救里后解表，还是要表里同治的问题。


现在我们明白了，我们要建立的“六病传变”辨证模型是由太阳病、阳明病、少阳病、少阴病、太阴病、厥阴病六个模块组成，“六病传变”辨证模型就是研究这六个模块的内容和它们之间的关系以及相互之间的传变规律。


二、“六病传变”的规律


1、太阳病阶段。人体感受外邪之后，其开始抵抗的阶段称之为太阳病。此时病人或服药或不服药，人体机都能进行自我调整，此时治病最容易，只要正确的进行生活调节或服用一些解表药，自然能病愈。


比如说，一个人在一个寒冷的冬天，如里出来的时候穿的衣服少了，加上天气突然变得更冷了，这时候人就会受到风寒的袭击，就有可能会感冒了。这时候，如果症状不严重，那些平时身体比较好的，可能回家后穿多点衣服、喝点姜汤，或是运动一下出点汗，或是简单吃点桂枝汤，病就好了。受寒严重的，出现发热甚至全身骨节疼痛的，可能喝点麻黄汤也就好了。


我们用个医案来说一下吧。


《古方医案选编》里面有一个医案说，有一个姓陈的老头，60多岁。主要是靠做一些小生意维持生计，所以经常地需要在风雪中行走，有一年在冬天就受寒冒了，出现了头痛得连睡觉都不能转身，足筋抽痛不能走路。稍稍动一下就痛得要命，而且发热无汗，脉紧有力，这是标准的太阳伤寒证，所以就给了麻黄汤，喝完药后，病就好了很多，后来接着进行调理，病就好了。


2、阳明病阶段。如果感受外邪的人，他的人体机能亢盛或服药偏温，病情就会变为阳明病；就是说，如果那个人本来就有内热，或是受寒较轻，而服用温药过重，这时候就有可能从太阳病转化为阳明病。


我们举个例子来说吧。


《经方实验录》里记载着一个医案，说有一个姓缪的女子，是曹颖甫老先生的亲戚，有一次受了风寒，出现恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛的症状，这本来就是桂枝汤的症状，所以曹老先生就给了桂枝汤。喝药后效果不错，病基本好了，可是，第二天，忽然又出现发热，脉转大，身烦乱等阳明病白虎汤症状。这有可能是因为病人原来体内就有胃肠积热的原因或是病人原来体气比较壮实的原因，所以病从阳化。因为出现了白虎汤的症状，曹先生于是就改用白虎汤，刚开始用的是一般的量，症状反而更严重了，这可能是因为病重药轻的原因，所以后来没办法，只能用超大量的白虎汤，其中生石膏用到八两，就是半斤，并用大锅煎汁冷饮才把病给治好了。


3、少阳病阶段。如果其人内有宿障或用药过于寒凉，就会变成少阳病。就是说如果人体内部本有就三焦水饮积滞影响水运的情况，此时发生的病证就是少阳病；也有本来是太阳病，因为误治，从而出现从太阳病转化为少阳病的情况。


我们也举个医案来说一下吧。


《临证实验录》里有一个医案，说有一个姓蔚的女病人，34岁。刚开始生病时是头痛、发热恶寒、无汗骨楚，这本来就是太阳病证，所以就吃了荆防败毒散，服药后出现汗大出的情况，恶寒发热的情况也消失了。但是，却出现了眩晕、恶心、全身水肿、畏寒，小便不利、四末不温、饮食不思等症状，闫先生结合舌苔润滑，脉象沉细等情况，认为这病是因为汗不如法、损伤肾阳导致引起气化不利，水饮泛滥的病症。所以，就选用了回阳利水的真武汤,病也因此而治好了。


4、少阴病阶段。如果这个人平时身体较差，身体机能不好，比如说有经常的四肢不温、畏寒怕冷等等的阳虚症状，或者一个人患太阳病证后，用药太过寒凉，就是说，出现误治了，这两种情况也会使病人出现少阴病或是从太阳病转为少阴病。


我们也拿个案例来讲一下吧。


《治验回忆录》里面有一个医案说，一个叫谭长春的人，原来患有疟疾已经痊愈了。不知道为什么又突发热不休，但口不渴，喜拥被卧，神疲不欲动，此类病本来就是正虚，治宜温补。可是，给他治病的医生不察脉证虚实，病情真假，只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之，于是出现了漏汗不止、身不厥而外热更炽、恶寒、大汗淋漓等等症状，后来就请赵守真老先生去看，赵老给了大剂茯苓四逆汤后才热退汗停，改进十全大补汤之药，服药半月，病体才得全复。


5、太阴病阶段。如果这个平时就是胃肠虚寒，或是太阳病后用药太过寒凉，也会出现脾胃虚寒的太阴病；


下面这个病例说的就是这种情况。


《重印全国名医验案类编》里面有一个医案，说一个姓刘的，30多岁。冬天患了太阳伤寒病，而医生却因为大便已二日未通而把它误认为阳明腑证，所以用大黄、芒硝等药来攻下，直接地就导致了寒气凝结，上下不通而出现不能大便，腹胀大而痛等症状，后面的医生用桂枝去芍药加附子汤才得以把病给治好了。


6、厥阴病阶段。用药不对，积虚既久，那么人体就将作最后抵抗，这一阶段就称之为厥阴病。厥阴病阶段是病情发展的最后阶段，也是最危险阶段，病人的生与死往往取决于病人的体质与医生的救治是否合理了。


以上就是“六病传变”的模型的最基本结构，也是最基本的转变规律，上面所举的例子也是最简单的从太阳病转化为其它几种病证的例子，随着我们讲解地深入，大家会发现，“六经传变”辨证模型的内容丰富但不复杂，辨证实在而不虚幻，是比较完善的中医辨证模型。只要我们熟悉掌握了这六个模块的内容和它们相互之间的转变规律，我想，我前面所讲的中医秘术也许大家就掌握了。


三、治疗原则


治疗原则主要有三条，一是当表病里亢里时，必须先解表后方可攻里；二是当表病里怯时，必须先救里后方可解表；三是当表病而里不亢不怯时，必须表里同治。


1、先解表后攻里。当一个人表病而里亢时，就应当先解表而后始能攻里。如果表症未罢而遽用苦寒之药以攻其里，则可能会有以下的变证：


一是病人外则表热未罢，内则胃肠已寒，三焦津液内冷而外热，湿热交结而成结胸证，如大陷胸汤证、小陷胸汤证等；


二是因身体奋起抵抗，元气归里而见暴利之症，如葛根芩连汤证、承气汤证等；


三是病人表证未罢因误用苦寒之药使三焦水运缓而成水滞，就成了外有表证内有少阳水液积滞及肠部腑实的病症，如小柴胡汤证等。


2、先救里后解表。当一个人表病而里怯严重，就是说，病人内见少阴证外见太阳证。


因为病人里面虚寒太甚，如果仍按先表后里的顺序去治，就有可能出现表未解而人已先亡的情况，所以要先用四逆汤救里，等里温之后再用桂枝汤解表；


如果此时又遭误下，救急就要用白通汤证或通脉四逆加葱白汤之类的方剂了；


3、表里同治。当一个里虚寒不太甚而又受风寒所袭，就可以选用表里同治的方法。这里同有两种情况：


一是人里虚寒不是很严重而外面是桂枝汤证的，就要用桂枝汤加附子汤或桂枝新加汤来治疗。这时，如果误下的话，就会出现协热而利的情况，就要用桂枝人参汤或附子泻心汤之类来治了；


二是人里虚寒不是很严重而外面是麻黄汤证的，就要用麻附甘草汤甚或麻附细辛汤来治疗。这时如果误下的话，病人就会出现里虚寒很严重情况，就要用白通汤或通脉四逆加葱白汤之类的来治疗了。


因为这里而涉及的变化太多，涉及要讲的病证和方子也多，而且这些是接下来在各篇中要讲到的内容，所以在这里我就不展开了。


不过，以上说的这三个大原则是我们临床时必须牢牢记住的。因为只有这样，辨证完后如何选方、如何治疗才能做到心里有数，要不然，一开始就误治，就可能会变证蜂起，有时候甚至变得无法收拾。


事实上，我们纵观《伤寒论》和《金匮要略》这两本书，其实除了小部分是正常的六病病证之外，更多的是因为六病病证出现误治之后的救逆办法。