吕某，男，28岁，沈阳市制锁厂工人。

于1975年9月因胆系感染、败血症、中毒性休克入院。通过抢救休克恢复，但发烧不退，休温38℃-40℃，恶心呕逆，24小时无尿，曾用利尿剂速尿无效，导尿无尿液。理化检查，血象：白细胞20.O×1O9/L，非蛋白氮49.98mmol/L以上，尿蛋白+++，红细胞3-5个/高倍视野。确诊为急性肾衰，尿毒症，邀中医会诊。

9月21日初诊，症见：表情淡漠、神思困倦，面目身黄显见，舌干质红、齿燥，脉象滑数有力，壮热，体温39.1℃，小便闭涩，小腹部按之软、无膨隆，无汗出，时躁烦、口渴思饮，但医嘱严格控制液体入量，不令其饮水，已经放置导尿管，点滴不下。病析：温热病邪内伏阳明，从燥所化，耗肺阴，伤胃津，劫肾液，故发热、口渴、尿少、热蒸无汗；肾热胃浊致齿燥。此为内热炽盛，壮热不解，上蒸烁肺，阴营耗损，清肃之令不行，肺之化源欲绝之势。上游乏源，下源枯涸，无水以行舟，导致小便不通，则无尿。诊为：癃闭，小便不利(急性肾功能衰竭)。治则：养肾阴、增津液、清邪热，以救欲绝之阴。不宜渗利，无水可行故也。采用增液汤合白虎、导赤化裁。处方：玄参25g、麦冬35g、生地30g、生石膏50g、知母15g、木通10g、沙参25g、石斛15g。水煎服，日3次。

9月24日复诊。服药第二天尿液稍通，24小时排尿250-300ml，第三天尿量略增至700-800ml，热势渐退。今小便通利，尿量增多至1500ml左右，已除掉导尿管。检查：神色略振，面目身黄略有减退，舌苔薄黄转润，小便自利，尿色混浊，茎中热痛，身重胸闷，心中烦扰，体温37℃-38℃之间，脉仍滑数之象。病析；前拟增液救阴之剂，津复水行，小便通畅。湿从下利，热随湿去，故热势略减，身黄渐退，阴复火降则舌齿转润。今尿液混浊、身重胸闷、发黄身热，乃湿热内伏之证。治宜仍按前方减去恋邪滞湿之生地，加清热利湿退黄之黄柏15g、茵陈30g、竹叶10g，意在巩固小溲之通畅。

9月29日：三诊，小便通利，尿量增加，24小时量1500-2000ml。面目身黄逐渐消减，体温恢复正常。但面部虚浮，下肢微肿，头重少神，不欲言语，时而欲睡，呕逆不食，大便溏粘，腹胀，舌苔薄腻，脉沉滑而细。分析：前诊为真阴欲绝之尿闭，应用增液法使津复水行；今诊继阴损之后导致阳衰不济，气化不行，阴津不布，湿邪内蓄，则有面肢虚浮。阴邪留恋，湿浊内阻，干扰肠道则大便溏粘，犯胃则呕逆，浊阴不降则腹胀，上逆则头重欲睡，蒙蔽清窍则少神、萎靡不振。预示尿毒症之前期征象。立法：化浊利湿，兼以泻热。采取导痰汤合茵陈蒿汤加减。处方：半夏15g、橘红25g、茯苓25g、甘草10g、牛胆星10g、茵陈25g、大黄10g、菖蒲15g、荷叶15g、藿香7.5g。

10月4日四诊，服药3剂，精神振作，浮肿消减，呕逆止，能进食，头重思睡改善。惟有大便稀溏，日3-4次，腹胀，饮食无味，口粘，疲倦少神，舌苔薄腻，脉沉缓两尺细弱。证析：服上方邪热清、湿浊化、胃纳好转，但湿多兼秽，浊阴羁留中焦，脾胃失和，故便稀腹胀、食少无味、疲倦乏力。证系清阳不升、浊阴不降。立法：理脾和中、化浊燥湿。采取香砂六君子汤加减。处方：砂仁10g、藿香7.5g、茯苓25g、橘红25g、半夏10g、甘草10g、苍术15g、佩兰10g、菖蒲15g、白蔻7.5g、苡米25g。经1个月的治疗，基本按上方随症增减，使清阳升、湿浊化，头昏、腹胀便溏逐渐改善，食欲增进，正气渐复。理化检查：血非蛋白氮正常，尿检未见异常，血象正常，诸症悉平，痊愈出院。追访已上班工作，未再复发。

按语：《温病条辨》曰：“大凡小便不通，有责之膀胱不开者；有责之上游热结者；有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游热结与肺气不化而然也”。即热性病引起的小便不利多为热结或津液枯涸，无水以行舟而导致的尿闭，非膀胱气化不利的水蓄证。论证清晰，为治疗本病提供了依据。在治疗上重申：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓八正辈。”这强调应用淡渗利水之禁条，因为热病有余于火、不足于水故也。语言中肯，其理至明。若强欲渗利，不但小便不利反而动阳烁津，重伤阴液，有愈利愈枯、益渗益涸之弊，竭其津而速其死，促进肾阴之消亡，使邪热充斥，促其内闭外脱不可救药之危候。

本病机理：既非膀胱气化不开证，亦非水湿内蓄证，而是热结液枯，金受火刑，劫阴损营，气化维艰，清肃之令不行，绝其化源，导致小便不通，乃上游乏源下源枯竭证。故立法惟以滋水泄火为急务，采取甘寒养阴滋液之剂，兼清肺润燥，使金能生水，非增液白虎焉能挽回欲绝之阴哉。

辨证要点：“小腹部按之软、无膨隆”为依据，说明膀胱本无蓄水可行，非五苓散证(前医曾用速尿而尿液点滴不下)【刚好治反，太危险——编者按】。若膀胱气化不利，水湿内蓄，或湿热蕴阻，淋涩不通，或脾肾阳虚，三焦决渎失常导致小便不利者，应治以化气行水、清热利湿之法。小便不利与伴有发黄的病机是相联系的，《伤寒沦》指出：“阳明病发热汗出，此为热越，不能发黄也。小便不利渴饮水浆，此为瘀热在里，身必发黄。”又指出：“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹，身必发黄”。《温病条辨》亦指出：“阳明温病不甚渴，腹不满，无汗，小便不利，心中懊憹者必发黄”。

本病例特点是表现“无汗”、“小便不利”及“发黄”。无汗则热不得越，小便不利，郁热内蓄而导致发黄。这说明热随汗解、湿从下利则不致发黄，其理至明。小便不利是本病之主要矛盾，故二诊在增液白虎方剂中加入清利湿热之茵陈、黄柏，达到阴复、热清、尿利、黄退的目的，以收功效。

尿毒症常是原发疾病之最终结果。由于温热病邪诱发尿闭，经过救阴竭、复化源，解除内闭外脱之危，虽然尿闭得通，但损阴伤阳之后，机体功能尚待恢复。随着病变之深化，相继而来出现阳虚不济，阴无以化，痰湿内蓄，瘀久化浊(代谢功能障碍)。血中代谢产物瘀积内阻，弥漫表里，充斥脏腑，继肾功能衰竭之后，出现尿毒症前期征象。湿从阳虚而生，浊是由痰所化，阳虚不济、湿浊不化是本病后期的必然结果。所以在立法上，关键在于化浊、利湿兼泄热解毒为主，以收全功，后以调理脾胃扶其正，以善其后。

凡某些急性病或热性病都可能导致急性肾功能衰竭。其主要临床表现是少尿或无尿。《景岳全书》载：“小水不通是谓癃闭，是最危最急之证也。”小便不利不单是膀胱气化问题，其原因很多，热结、水蓄、气虚、液枯等均能引起。临证务虚细察，辨证准确，施法有据，选方恰当，方能奏效。今运用增水行舟法，治验急性肾功能衰竭，获得捷效。