任某，女，42岁。小腹部发冷、时有漏下两年，多方求治无效，近日加重。大便偏硬，小便尚可。护垫上常有指甲盖大下血迹，血迹周边是水印。月经常推后，见紫暗血块。易疲乏，两肩冷，盛夏亦穿长袖。体型偏瘦，舌淡胖苔薄腻，两手脉沉弦。前医从肝寒夹水饮论治，五苓散加附片、吴茱萸、小茴、肉桂等，患者服后小腹部冷感减轻，但出现牙痛、牙肿症状，乃求治于予。先予逍遥散、当归芍药散加升麻、黄连、白芷、生晒参消息之：

柴胡6g、当归10g、白芍15g、炒白术15g、茯苓15g、泽泻12g、升麻12g、黄连4g、白芷6g、生晒参6g。3剂

牙痛、牙肿缓解，大便比以前稍好解。其余症状无进退。增失眠症状，舌如前，心、脾脉不足，余脉仍沉弦。从心脾不足论治，归脾丸去木香加肉桂、吴茱萸：

黄芪30g、红参10g、炒白术15g、茯苓、大枣20g、枣仁20g、远志6g、当归10g、元肉20g、肉桂6g、吴茱萸6g。3剂。

睡眠稍可，腹冷稍缓，漏下依旧，牙又感觉有点肿痛，大便又难。舌淡胖苔腻，两手脉又变沉弦。患者反复强调两肩冷，于是考虑除虚证因素外，可能存在风寒之邪陷入肝脾经的情况。乃追问发病之由，患者告之两年前一次腹泻，经治疗后即出现腹冷、漏下之症。从发病及现在病情推断，可能当初肝脾虚受风寒之邪，经用清热、固涩之剂治疗。虽然不再腹泻，而风寒内陷，寒凝血瘀，加之素体肝脾不足，水饮内停，多种因素导致腹冷、漏下。治疗当内固肝脾、化水饮、外散寒邪。仍以逍遥散、当归芍药散为主，加羌活、桂枝、荆芥穗、防风、苍术、生晒参等：

柴胡6g、当归10g、白芍15g、炒白术15g、茯苓15g、泽泻12g、羌活6g、桂枝6g、荆芥穗6g、防风6g、苍术10g、生晒参6g。3剂

服一剂后月经即来，电话询问药可继续服否，嘱两日服一剂。药尽经停，漏下亦戛然而止。查左脉偏弦，右脉偏紧。上方加黄芪15g又服用3剂，至7月23日，患者言两肩冷已转至上臂，小腹又感觉稍微有点冷，两手脉细缓。乃以补中益气汤去甘草合五苓散加肉桂、吴茱萸、白芍治疗。此患者今后还会继续治疗。

按：此例舌淡胖、脉沉弦，很容易单纯从饮邪考虑。但从前医治疗来看，效果不是很令人满意。舌脉很典型，而不能取效，说明还有其他因素存在。首诊用升麻、白芷等药，纯属为了治疗牙痛，谈不上第一次就想到用辛温之品去透寒邪。二诊亦没有考虑到治病求本，而是越转越远，去治疗症状去了。当然患者可能存在心脾两虚的虚证，但是用归脾丸毕竟属于后面的工作。第三诊才谈得上主动去解决内陷之邪，而用辛温之品后，就见到紧脉，可见寒邪郁闭之深。而肩冷转至上臂，寒邪一步步往外走，临床之生动，可见一斑。