甘，女，75岁。本院某职工之公婆。2017-03-08初诊：50年前产后，因缺人照理，生产后就自行洗衣做饭，感受风寒湿之邪，出现头冷痛，50年来反复发作，极为痛苦。近2月头部冷痛加重，不能吹风，必以厚帽捂头方可，兼膝关节疼痛，屈伸不力，手麻，畏冷，四肢不温，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

西医诊断：1.血管神经性头痛 2.膝关节退行性变

中医诊断：头痛

病机：肾阳不足，寒湿入络

治法：温阳通经，散寒祛湿

方选：白术附子汤加减

制附片10g（先煎），白术10g，茯苓30g，藁本10g，补骨脂10g，杜仲10g，怀牛膝15g，当归10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。7付。

辨证思路分析：头痛之病因多端，但不外乎外感和内伤两大类。盖头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为髓海所在，凡五脏精华之血，六腑清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳，或内伤诸疾，导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养，均可发生头痛。诚如《医碥•头痛》说：“头为清阳之分，外而六淫之邪气相侵，内而六腑经脉之邪气上逆，皆能乱其清气，相搏击致痛。”

患者系产后发病，产后气血亏虚，卫外不固，患者头部冷痛，可推知为外感寒湿之邪乘虚外袭，客于肌肤腠理，经久不治，留经络。《景岳全书》主张：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里”，认为“盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。”患者年老，肾精亏虚，肾阳不足，又有寒湿之邪，损伤阳气，寒凝经脉，故头痛加重。故本病病机总属肾阳不足，寒湿入络。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，“腰为肾之府，膝为肾之用”，患者肾阳不足，寒湿入络，经气不畅，故见膝关节疼痛、手麻。

故用白术附子汤加减，温阳通经，散寒祛湿。方中白术、附子温经通阳，散寒祛湿。桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草组成桂枝汤，《经匱要略论注》所云：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”故用桂枝其义有二；一在于祛邪出表，使寒湿之邪有出路，二可以温阳通经。茯苓甘平，用大剂量之茯苓淡渗利湿。当归甘温，用以散寒活血通经。“久病必穷于肾”，用补骨脂、杜仲、怀牛膝温阳补肾，强筋健骨。藁本散寒止痛。

2017-03-15二诊：头痛好转，膝关节疼痛不能蹲下，手指冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

制附片10g（先煎），白术10g，桂枝10g，白芍10g，茯苓30g，干姜6g，补骨脂10g，骨碎补10g，杜仲10g，续断10g，藁本10g，白僵蚕10g，全蝎3g（研沫吞服），蜈蚣1条（研沫吞服），炙甘草10g。7付。

辨证思路分析：患者症状有所缓解，故仍用上方。然患者仍觉冷，加用辛温之干姜以温阳散寒。患者病程长，久病入络，非草木之品所能宣通，必假虫药搜络开痹，用三虫散通络止痛。

2017-03-23三诊：头冷痛除，勿需戴帽，诸关节疼痛减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

上方去白芍。14付

辨证思路分析：效不更方。白芍偏凉，与患者病机相悖，关节疼痛已减轻，故去之。

2017-04-06四诊：唯膝内眼疼痛，活动尚利，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

制附片10g（先煎），桂枝10g，熟地黄15g，山茱萸10g，补骨脂10g，骨碎补10g，杜仲10g，藁本10g，茯苓30g，白术10g，干姜6g，川芎20g，炙甘草10g。14付。

辨证思路分析：患者目前唯有膝内眼疼痛，上症大减，用右归丸温补肾阳、干姜苓术汤温阳散寒祛湿，以治其本，巩固疗效。久病入络，用川芎活血化瘀通络。