一、仲景原方证述要

生姜泻心汤出自《伤寒论》第157条，组成为：生姜四两（切），甘草三两（炙），人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升（洗），黄连一两，大枣十二枚（擘）。右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。仲景原条文谓：“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

生姜泻心汤由半夏泻心汤减干姜量为一两，加生姜四两组成。生姜辛散，和胃散水，故能治疗半夏泻心汤证水饮较重，心下痞鞕，干噫食臭，腹中雷鸣下利者。本方重用生姜四两，合人参三两、半夏半升、炙甘草三两、大枣十二枚为法。这一组药与旋覆代赭汤用生姜五两、人参二两、半夏半升、炙甘草三两、大枣十二枚的配伍手法极其相似。旋覆代赭汤证有“心下痞鞭，噫气不除”；生姜泻心汤证有“心下痞鞭，干噫食臭”。两方证也几乎相同。所不同的是生姜泻心汤含半夏泻心汤法，以干姜、半夏与黄芩、黄连并用，辛开苦降，可治疗下利，“腹中雷鸣”，旋覆代赭汤则不治疗下利。

由此可知，生姜泻心汤可治旋覆代赭汤证与半夏泻心汤证并见且水湿较重，水湿与热错杂者。

生姜泻心汤证：心下痞鞭，干噫食臭，腹中雷鸣下利。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗温病湿温内陷重症

某，误下热陷于里，而成结胸，所以身不大热，但短气胸满烦躁，此邪热内燔，扰乱神明，内闭之象。棘手重恙，仿仲景泻心法，备参未议，再候明眼定裁。川连、黄芩、半夏、干姜、生姜、枳实。（《临证指南医案•温热》）

方证解释：本案为温热急重症，“身不大热”，提示有发热，兼见短气，胸满，烦躁等。因胸满，加之曾误下热陷入里，故诊为结胸。但邪热内燔，扰乱神明，已经有内闭神志异常之象。因邪陷，故不能再用清泻或开窍法。权衡病机，因身不大热、胸满，故从湿热痞结考虑，方用生姜泻心汤化裁，以生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩，苦辛开泄湿热痞结，另加枳实开结消痞。

2．用于治疗湿温重症下利神昏

陆，湿热内蕴，中焦痞结，阳气素虚体质。湿注自利不爽，神识昏乱，将变柔痉。炒半夏、人参、枳实、川连、干姜、黄芩、姜汁。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：本案下见湿注自利不爽，上见内闭神识昏乱。此中阳虚而湿热内陷。方用生姜泻心汤化裁，以生姜汁、干姜、半夏、川连、黄芩苦辛开泄湿热痞结，以人参，合半夏、姜汁、干姜通补中阳；另加枳实行气开痞。

吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第90条泻心汤（半夏泻心汤去草枣加枳实姜汁方）方证。

3．用于治疗暑湿发热神昏

叶十七，热气上闭，耳聋身热，神识不清，当清心营肺卫。竹叶心、飞滑石、连翘、川贝、石菖蒲根、生绿豆皮。又，暑湿热内蒸，吐蛔，口渴耳聋。川连水炒四分、半夏一钱半、枳实一钱、广皮白三钱、葛蒲一钱半、杏仁三钱。又，身热，三候不解，胸痞，入暮谵语，耳聋吐蛔。此热结厥阴，证势最险。川连、黄芩、干姜、枳实、半夏、姜汁、茯苓、菖蒲。（《临证指南医案•吐蛔》）

方证解释：本案症见耳聋，身热，神识不清。此湿热痹郁上焦，波及心营。方用竹叶心、飞滑石、连翘、川贝、石菖蒲根、生绿豆皮宣利湿热，清心开闭。二诊出现吐蛔，口渴，耳聋。从暑湿热内蒸考虑，用变通半夏泻心汤法，以黄连、半夏、枳实，苦辛开泄湿热，加杏仁开上焦，广皮白畅中焦，菖蒲芳香开窍。三诊症见身热，三候不解，胸痞，入暮

谵语，耳聋吐蛔。从吐蛔辨为湿热郁结厥阴，方用生姜泻心汤化裁，以川连、黄芩、干姜、半夏、姜汁，苦辛开泄湿热痞结；另加枳实消痞开结，加茯苓通胃阳，加菖蒲芳香开窍。

4．用于治疗暑湿休息痢

沈，暑必夹湿，伤在气分，古称滞下。此滞字非停滞饮食，言署温内侵，腑中流行阻遇，而为滞矣。消导、升举、温补，暑湿邪无出路。胸痞不饥不食，黏液未已，而肛门沉坠里结。三焦皆受邪蒸，上下浑如两截。延至为休息痢，缠绵展转，岂旦晚骤愈之病。淡干姜、生姜、小川连、淡黄芩、人参、枳实。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：本案为休息痢，症见胸痞、不饥不食，泻痢时黏液未已，而肛门沉坠。此暑湿内蕴为痞为痢。方用生姜泻心汤法，以生姜、干姜、川连、黄芩苦辛开泄湿热，以人参，合生姜通补胃阳，另加枳实行气消痞。

本方可命名为“生姜泻心去草枣加枳实汤”，以期在临床上推广应用。

5．用于治疗疟热劫伤胃汁不饥不饱不食不便

杨，高年患疟，热劫胃汁，遂不饥不饱，不食不便，渴不嗜饮，味变酸浊。药能变胃方苏。人参、川连、枳实、牡蛎、淡干姜、生姜。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案症见不饥不饱，不食不便，渴不嗜饮，味变酸浊等。此湿热疟邪痞阻中焦，脾胃升降失司。其中“热劫胃汁”，实际是指湿热损伤胃气胃津；胃虚肝热乘胃，故“味变酸浊”；热甚则“渴”，湿郁则“不嗜饮”。方用干姜、生姜、川连、人参，为减味生姜泻心汤，苦辛开泄湿热痞结，另加枳实行气开痞。因肝气犯胃而味变酸浊，故加牡蛎合黄连平肝泻肝。其中干姜、生姜可通补胃阳，人参可益胃气生津液，苦辛开泄湿热之中兼能通补阳明。

吴瑭采辑此案，于证中补人“疟伤胃阳，气逆不降”，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第77条加减人参泻心汤方证。

6．用于治疗呕吐

孙十四，食物随入即吐，并不渴饮。当年以苦辛得效，三载不发，今心下常痛如辣，大便六、七日始通。议通膈上，用生姜泻心汤。生姜汁四分（调）、川连六分（炒）、黄芩二钱（池十次）、熟半夏三钱（炒）、枳实一钱、人参五分（同煎）。又，间或不吐食物，腹中腰膂似乎气坠。自长夏起，心痛头重，至今未减。思夏热必兼湿，在里水谷之湿，与外来之热相洽，结聚饮邪矣。当缓攻之，议用控涎丹五分，间日一用。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案食物随入即吐，但并不渴饮，提示并非水逆五苓散证。曾用苦辛得效，三载未发。今心下常痛如辣，大便六七日始通，结合食人即吐，辨为生姜泻心汤证。方用生姜泻心汤去干姜、甘草、大枣，加枳实，以生姜汁代生姜，辛开苦降，开膈脘痞结。二诊已间或不吐食物，但腹中腰膂似乎气坠。根据自长夏起，心痛头重至今未减，辨为湿热互结，聚为水饮。拟缓攻法，用控涎丹间日服用以泻水饮。

7．用于治疗胃痛

王四三，劳伤胃痛，明是阳伤，错认箭风，钓药敷贴，更服丸药，心下坚实，按之痛。舌白烦渴，二便涩少，喘急不得进食。从痞结论治。生姜汁、生淡干姜、泡淡黄芩、枳实、姜汁炒川连、半夏。（《临证指南医案•痞》）

方证解释：本案胃痛，心下坚实，按之痛，烦渴，二便涩少，喘急不得进食。苔白。此痰热痞结胃脘。方用生姜泻心汤化裁，以生姜汁、干姜、半夏、黄芩、姜汁炒川连苦辛开泄痞结，另加枳实行气开痞。

本方可命名为“生姜泻心去参草枣加枳实汤”，以期在临床上推广应用。

陈，宿病冲气胃痛，今饱食动怒痛发，呕吐。是肝木侵犯胃土，浊气上踞。胀痛不休，逆乱不已。变为先寒后热，烦躁、面赤、汗泄，此为厥象。厥阴肝脏之现证，显然在目。夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。议用泻心法。干姜、川连、人参、枳实、半夏、姜汁。（《临证指南医案•胃脘痛》）

方证解释：本案素有胃痛，因饱食动怒胃痛发作，呕吐，胀痛不休，逆乱不已，继后变为先寒后热，烦躁、面赤、汗泄等。此厥阴肝气冲逆犯胃，胃气不能通降而痛呕，厥阴肝火内郁而寒热、烦躁、面赤、汗泄。方用生姜泻心汤化裁，以干姜、姜汁、半夏辛温开结、通降胃气，人参扶胃补虚；以川连苦寒泻肝；另加枳实消痞，并助姜夏开结。两组药苦辛开泄，泻肝和胃而开泄胃脘痞结。

（二）合方化裁

1．合小陷胸加枳实汤治疗脾瘅

李，不饥，口涌甜水。疟邪未清，肝胃不和。川连、干姜、枳实、瓜萎仁、半夏、广皮白、姜汁。又，口涌甜水，脾瘴。川连、黄芩、厚朴、半夏、生干姜、广皮。煎送脾约丸。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案症见口涌甜水，胃不知饥。此疟邪未清，肝胃不和，湿热蕴结中焦。方用姜汁、干姜、半夏、川连，为减味生姜泻心汤以开泄湿热，和胃止呕；用半夏、瓜蒌仁、川连，枳实，为小陷胸加枳实汤以开胃脘痞结；另加广皮白和胃祛湿。二诊仍口涌甜水，从脾瘅论治，方用半夏泻心汤法以川连、黄芩、半夏、生干姜，苦辛开泄湿热痞结；另合平胃散法，加广皮、厚朴燥湿。

2．合小半夏加茯苓汤治疗伏暑成疟

孙，阳虚之体，伏暑成疟，凉药只宜少用。身麻属气虚。用生姜泻心法。半夏、生姜汁、茯苓、炙甘草、南枣肉。（《临证指南医案•疟》）

方证解释：本案伏暑成疟，症见身麻。因素体阳虚，暑湿寒化，故“凉药只宜少用”。方用生姜泻心汤去苦寒降泄的黄芩、黄连；辛热甘补的干姜、人参。以炙甘草、南枣肉合茯苓通补胃气；以生姜汁、半夏辛开痞结。其中茯苓可通阳利湿，合姜汁、半夏为小半夏加茯苓汤可和胃止呕；甘草、大枣可调和营卫。以方测证，本案可能兼有呕吐、发热等。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用生姜泻心汤的基本思路与手法

生姜泻心汤是半夏泻心汤的加减方，也是苦辛配合，苦寒可泄热，辛温可燥湿；苦寒可降泄肝热，辛温可开通胃痞。因此，叶氏将此方作为苦辛开泄法的代表方，基本用法与半夏泻心汤相同。所不同的是，生姜泻心汤以生姜、干姜并用，不仅辛热通胃痞、化湿浊作用较强，而且可以温通中阳，能够治疗胃阳脾阳素虚，湿热邪陷闭结的病证。叶氏用此方多去甘守温补的甘草、大枣，或再去人参，加枳实以辛开结痞。基本方用：川连、黄芩、半夏、干姜、生姜、枳实。呕吐甚者，用生姜汁代生姜，胃虚者，复加人人参。在杂病，主要用于治疗呕吐、胃痛、脘痞等病证。在温病，主要用于治疗湿温暑湿蕴结，胃虚邪陷的重症。通常用基本方，湿热疟兼肝热犯胃者，加牡蛎平肝；湿热闭窍神志异常者，加石菖蒲芳香透络开窍；胃虚湿热内陷者，加人参通补胃阳；湿热疟发为脾瘅者，合小陷胸汤法加瓜蒌、广皮白苦辛开泄湿热。

（二）叶氏对仲景生姜泻心汤方证的创新与发展

发明用生姜泻心汤治疗温病湿温暑湿

叶氏用生姜泻心汤最具特点的手法是，用其治疗湿温、暑湿、伏暑、湿热疟、湿热痢等外感温病湿热蕴结证。如用川连、黄芩、半夏、干姜、生姜、枳实为基本方治疗误下湿热内陷，湿热内燔，扰乱神明，发为身不大热，而短气、胸满、烦躁的棘手重症；用基本方加人参治疗阳气素虚之人，湿热内蕴，中焦痞结，发为自利不爽，神识昏乱，将变柔痉的重危症；用基本方加石菖蒲治疗暑湿内蒸，发热、胸痞，入暮谵语，耳聋等热结厥阴，证势最险之证；用基本方加人参治疗暑湿蕴郁，三焦皆受邪蒸，上下浑如两截，延至为休息痢，胸痞不饥不食，黏液未已，肛门沉坠里结者；用基本方加牡蛎、人参治疗高年患疟，热劫胃汁，遂不饥不饱，不食不便，渴不嗜饮，味变酸浊者等。

叶氏抓住了此方生姜、干姜、半夏并用，辛散开结，发散水湿尤强，干姜、生姜、人参、半夏并用，善于通补胃阳胃气的两个特点，不仅用其苦辛开泄的基本功效治疗温病湿热，而且用其治疗湿热蕴结，中阳胃气大伤，湿热内陷，闭结胸心，心窍神气受到影响的神昏痉厥重症。这些经验是对生姜泻心汤临床应用的重大创新，尤其值得重视。

（三）吴瑭对叶氏变通生姜泻心汤法的继承与发展

吴瑭根据叶桂变通应用生姜泻心汤的经验，在《温病条辨》中制订出两个加减泻心汤方证。

1．加减人参泻心汤方证

出自《温病条辨•中焦篇》湿温第77条：“疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。”此方组成为：人参二钱、黄连一钱五分、枳实一钱、干姜一钱五分、生姜二钱、牡蛎二钱。水五杯，煮取二杯，分二次服。吴瑭称此为“苦辛温复咸寒法”。

本方证是吴瑭根据《临证指南医案•疟》杨案整理制订的。

2．泻心汤（半夏泻心去草枣加枳实姜汁方）方证

出自《温病条辨•中焦篇》湿温第90条：“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。”此条有证无方，吴氏仅写到“泻心汤（方法并见前）”，但是，究竟见前哪一个方？吴氏没有确切地说明。今查找叶案，找到了吴瑭订立此条所依据的叶氏医案。为了弥补吴瑭的疏漏，此根据叶案处方，将本方命名为“半夏泻心汤去草枣加枳实姜汁方”，并确定其组成为：半夏、人参、枳实、川连、干姜、黄芩、姜汁。

本方证是吴瑭根据《临证指南医案•痢》陆案整理制订的。

（四）新订叶氏生姜泻心汤变通方

1．生姜泻心去参草枣加枳实汤

出自《临证指南医案》痞门王四三案，温热门“某，误下热陷于里”案。组成为：生姜汁、干姜、川连、黄芩、半夏、枳实。叶案方证：劳伤胃痛，心下坚实，按之痛，舌苔白，烦渴，二便涩少，喘急不得进食者；或误下热陷于里，而成结胸，身不大热，短气胸满烦躁，此邪热内燔，扰乱神明，有内闭之象者。

2．生姜泻心去草枣加枳实汤

出自《临证指南医案•痢》沈案、陆案。组成为：生姜汁、干姜、川连、黄芩、半夏、人参、枳实。叶案方证：暑湿痢，暑湿内侵，腑中流行阻遏，而为滞下，胸痞不饥不食，黏液未已，而肛门沉坠里结，三焦皆受邪蒸，上下浑如两截，延至为休息痢，缠绵展转，不能骤愈者；或湿热内蕴，中焦痞结，阳气素虚体质，湿注自利不爽，神识昏乱，将变柔痉者。

（五）叶案萃语

1．“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”

出自《临证指南医案•胃脘痛》陈案。在这里，叶氏提出了关于胃痛、呕吐等病须辨识脏腑气血阴阳的理论。意思是，对于“不通则痛”的胃痛，在应用“通法”治疗时，须进一步辨别病变在气分还是在血分？是脏腑之阴的病变还是脏腑之阳的病变？本案病变在气分而不在血分；肝热亢逆，故见先寒后热，烦躁、面赤、汗泄、气冲等；胃气胃阳虚损，不得通降，故见胃痛、呕吐、胀痛不休等。治疗用生姜泻心汤法，以黄连降泄肝热，以人参、半夏、姜汁、干姜、枳实通补胃气胃阳，即所谓“须究气血阴阳”以通之。这句话更加重要的意义是，叶氏提出了一种别具一格的辨治体系，这就是，在辨析脏腑病机时，不仅要辨别疾病所在的脏腑部位，如在肝，还是在胃？而且还要进深一层辨识病变脏腑的气血阴阳的状态，深人细致地了解是脏腑之气的问题，还是脏腑之血的问题，是脏腑之阴的问题，还是脏腑之阳的问题，如此案就要辨明是胃阳胃气之虚，还是胃阴胃津之虚？在明确脏腑气血阴阳状态的基础上再立法处方用药。叶氏的这一辨治方法可称为“辨脏腑气血阴阳论治体系”，以期在临床上推广应用。

2．“古称滞下，此滞字非停滞饮食，言暑湿内侵，腑中流行阻遏，而为滞矣。”

出自《临证指南医案•痢》沈案。在这句话里，叶氏强调，滞下并非饮食停滞，而是暑湿内侵，腑中流行阻遏。因此，治疗不得用消导、升举、温补之法，而要用苦辛开泄法清暑祛湿。