叶天士用附子泻心汤（张文选）

求道

时间：2026-03-08

一、仲景原方证述要

附子泻心汤出自《伤寒论》第155条，组成为：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）。右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁。分温再服。仲景原条文谓：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”

本方用泻心汤（大黄、黄连、黄芩）苦寒泻热以解心下痞，用附子辛热扶阳以治恶寒、汗出。妙在“三黄”用沸水渍而不煎，取其轻气薄味；附子别煎取汁，取其浓重气味。大苦大寒之气味俱薄者，与大辛大热之气味俱浓者，混合服用，各司其用，治疗寒热虚实错杂的心下痞。

附子泻心汤证：心下痞，而复恶寒汗出者。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗关格

卢，阴阳逆乱，已成关格。议用附子泻心汤。为上热下寒主治。（《临证指南医案•噎膈反胃》）

方证解释：本案为噎膈反胃的重症，谓之关格，以呕吐，纳食不下为特点。所谓“上热下寒”，是指肝热冲逆于上，胃阳与肾阳大衰，阴浊寒气凝聚于中下。方用附子泻心汤法，苦寒泄肝热利膈，辛热温胃阳通痞。

2．用于治疗噎膈反胃

通下下通，脘中仍结，上下格拒者，乃上热下寒。古人用麻沸汤煮凉药以解上，浓煎温补以治下，使阳气不脱，郁热自罢，今仿之。黄芩、小川连、枳实。右三味入滚水中煮五十沸即滤。人参、淡附子、干姜。上三味煎浓汁一杯和入前药服。（《叶氏医案存真•卷一》）

方证解释：本案曾用通下之法，大便虽通而脘中仍结。从“上下格拒”分析，其症必有剧烈呕吐，饮食难下等，病机为胃阳或真阳大衰，阴寒聚结，而肝中郁火，又冲逆犯胃，出现上热下寒，寒热格拒，虚实夹杂之势。方用附子泻心汤法，辛热温阳破结，苦寒利膈消痞。辛开用附子，为加强辛开之力，更加干姜，为加强扶胃通补胃气胃阳的作用，再加人参。苦泄用黄芩、黄连，为加强开痞，更加枳实。煎服法仿仲景，但芩、连、枳实不用沸水渍，而用滚水煮五十沸。可谓师法而不拘泥其法。

此方可命名为“附子泻心去大黄加枳实干姜人参汤”，以期在临床上推广应用。

（二）合方化裁

1．合大半夏汤与半夏泻心汤法治疗呕吐脘痛如刺

吴，寒热邪气扰中，胃阳大伤。酸浊上涌吐出，脘痛如刺，无非阳衰，阴浊上僭，致胃气不得下行。高年下元衰惫，必得釜底暖蒸，中宫得以流通。拟用仲景附子泻心汤，通阳之中，原可泄热开导，煎药按法用之。人参一钱半、熟附子一钱半、淡干姜一钱，三味另煎汁。川连六分（炒）、半夏一钱半、枳实一钱、茯苓三钱。后四味，用水一盏，滚水一杯，煎三十沸，和入前三味药汁服。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案症见酸浊上涌吐出，脘痛如刺等。此寒热邪气扰中而胃阳大伤。胃阳衰则阴浊上僭，胃气不得下行而呕吐；胃阳衰弱，中宫不得流通而脘痛如刺；阴浊寒邪与郁火热气错杂聚于胃脘而痞结不通。治疗须一面温通中下焦阳气，一面苦辛开泄中脘痞结。遵附子泻心汤法为基础处方。其中熟附子合黄连为附子泻心汤法温阳消痞；川连、枳实合半夏、淡干姜，为变通半夏泻心汤法，苦辛开泄痞结；半夏合人参、茯苓，为变通大半夏汤法，通补胃阳胃气。三方并用，补胃气、通胃阳、开痞结、止呕吐。煎服方法仿仲景而有所变化，温补药参、附、姜三味浓煎，开痞药连、夏、枳、苓四味滚水急煎三十沸，两组药汁混合分服。

此方可命名为“附子泻心去大黄黄芩加枳实干姜半夏人参茯苓汤”，以期在临床上推广应用。

2．合生姜泻心汤法治疗阳结

江，脉弦迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气。议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法。人参、附子、干姜，先煎一杯，入姜汁四分。川连、黄芩、半夏、枳实。滚水煎，和入前药服。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案症见呕吐涎沫，汤水不下膈。脉弦迟。叶氏所谓的“阳结”，是指胃阳大衰，阴浊痰饮阻结。阳衰饮结，胃气不得下行而呕吐涎沫，汤水不下膈。此证纯用辛热温阳可以治阳衰之本，但却不能开结。必须用附子泻心汤法，辛热与苦寒并用，苦辛开泄痞结。即叶氏所谓“以辛热通阳，反佐苦寒利膈”。方中附子与黄芩、黄连并用，为附子泻心汤法，温阳开痞；川连、黄芩与半夏、姜汁、干姜、枳实合用，为变通生姜泻心汤法，苦辛开泄痞结；人参、半夏并用为变通大半夏汤法，通补胃阳胃气。煎服方法仿仲景而变化之。

此方可命名为“附子泻心去大黄加枳实干姜姜汁半夏人参汤”，以期在临床上推广应用。

3．合干姜黄芩黄连人参汤苦辛开泄治疗呕吐或下痢

王，胃虚少谷，肝来乘克，呕吐不能受纳，盖脏厥象也。人参、川连、附子、黄芩、干姜、枳实。（《临证指南医案•呕吐》）

方证解释：本案症见少谷，呕吐。胃阳虚则少谷；肝气横逆犯胃，胃气不降则呕吐不能受纳。方用附子泻心汤法化裁。其中附子合川连、黄芩，为附子泻心汤法温阳消痞；干姜、人参合川连、黄芩、枳实，为变通干姜芩连人参汤法苦辛开泄痞结；人参合半夏，为大半夏汤法，可通补胃阳胃气。另外，方中芩、连苦寒泻肝，以治肝逆；参、附、姜辛热温补，以治胃阳衰弱，大苦大寒与大辛大热合用，泄肝安胃，又是法中之法。

蔡，神气索然，腹中动气，舌红嗌干，寒热日迟，平素积劳致虚，邪伏厥阴，脉促细坚，温清难用。勉议复脉汤，存阴勿涸，希图援救。复脉汤。又，两投复脉，色脉略转。所言平素积虚，不但疟邪内陷，阳结于上则胸痞，阴走于下则频利，非徒开泄攻邪也。救逆汤去姜。又，奔豚动气，皆是阳虚浊泛，当和营理阳。人参、茯苓、归身、炙草、桂心、牡蛎、煨姜、大枣。又，冲气填塞，邪陷下痢，势非轻小，用泻心法。人参、淡干姜、熟附子、川连、黄芩、枳实。又，人参、淡干姜、生地、炒桃仁。（《临证指南医案•痢》）

方证解释：本案两投复脉汤，继用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、参归桂枝汤，五诊时症见下痢。根据病史与“冲气填塞”分析，其症应伴有胸脘痞满，或呕吐等。胃阳衰则下痢呕逆，肝热冲逆则胸脘痞。治须辛热温通胃阳，苦寒泄热开痞。方用附子泻心汤法，以人参、淡干姜、熟附子，通补胃阳，辛热开结，以川连、黄芩、枳实，苦寒泄热、平肝开痞。其中干姜、黄芩、黄连、人参、枳实配伍，为干姜黄芩黄连人参汤法可苦辛开泄，治疗呕逆、下痢。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用附子泻心汤的基本思路与手法

叶桂用附子泻心汤的基本手法是，去苦寒泻下的大黄，用黄连、黄芩配附子为基本方，或合入半夏泻心汤法加半夏、干姜、枳实、人参苦辛开泄痞结；或再合入大半夏汤法加茯苓配人参、半夏通补胃气。如无明显的呕吐、哕逆等半夏证，而腹泻、下痢显著者，则合人干姜黄芩黄连人参汤法加干姜、人参、枳实，苦辛开泄，兼以温中。以此为法，治疗呕吐、噎膈反胃、关格、阳结汤水不下、痢疾等病证。

（二）叶氏对仲景附子泻心汤方证的创新与发展

1．创立附子泻心汤合半夏泻心汤与大半夏汤大苦大辛开泄痞结的治法

仲景用附子泻心汤治疗大黄黄连泻心汤的心下痞证与恶寒汗出的附子证并见者。叶桂根据此方大辛大热之附子与大苦大寒之黄连配伍的特点，结合变通半夏泻心汤黄芩、黄连配半夏、干姜，再加枳实治疗脘痞、呕、利的经验，参考用大半夏汤通补胃阳的心得，巧妙地将附子泻心汤法、半夏泻心汤法、大半夏汤法三法合法化裁，组成了辛热扶阳破阴，苦寒消痞泄热之法，用于治疗胃阳或真阳大虚，又火热郁结为痞的呕吐、脘痛如刺、噎膈、反胃、关格等大病重症。

叶氏变通方的基本用药是：人参、干姜、附子，三药浓煎，取气味俱厚者；黄连、黄芩、枳实，三药滚水急煎十沸至五十沸，取气味俱薄者，两组药煎出液混合分服。

胃阳虚而呕吐甚者，加半夏，或再遵其“胃虚益气而用人参，非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂”（《临证指南医案•木乘土》徐氏案）的认识，加茯苓通胃阳，降阴浊。

本方与仲景原方相比，辛热附子组增加了干姜、人参、半夏，大大加强了辛热温阳破阴、扶胃开结的作用；苦寒黄连组，不用大黄，而加入枳实，以泄热消痞。两组药合用，苦辛开泄，尤善于治上热下寒、寒热错杂的脘中痞塞、呕吐、不食、反胃、噎膈、关格等病证。

程门雪先生对《叶氏医案存真》“通下下通，脘中仍结”案评注说：“此方极妙，服法尤佳，推而广之，凡一切上下不通，内外不通，寒热虚实燥湿并病一身，而非一处，且未交混者，均可用此法之意为治，举一反三，金针暗度，嘉惠后学不浅。此方非但治上热下寒，更是治上实下虚，观案文及用药自明。上方之芩连，对下方之姜附，一寒一热也；上方之枳实，对下方之人参，一实一虚也。虚实为主，寒热为附，何以知之，经云：“君二臣四，偶之制也。”此方枳、参对治虚实，为君二；姜附芩连对治寒热，为臣四，故名之耳••••••”［程门雪评注《叶案存真》选（续八）］

程门雪先生的评注精辟地阐发了此案处方的深意，对于理解叶氏此方的配伍具有重要的意义。

2．阐发附子泻心汤用黄芩黄连的新意

叶氏变通附子泻心汤主治病症为胃阳大虚，呕吐、反胃、关格等，胃阳虚衰，阴浊上逆，为什么还要用黄芩、黄连？叶氏所谓附子泻心汤治疗“上热下寒”的上热从何而来？对此，分析上述《临证指南医案•呕吐》王案、《临证指南医案•痢》蔡案，以及叶氏应用半夏泻心汤的医案可知，此证的热多为肝胆郁热，厥阴肝热横逆犯胃则可致痞、呕、饮食难下等。病机复杂的另一个方面是，胃阳虚衰，阴浊内聚，甚至真阳大虚。胃阳虚更可致呕吐、反胃。从而形成寒热错杂、上寒下热、虚实夹杂之证。对此，只有用辛热之附子、干姜与甘温的人参通补胃阳或真阳，用黄连、黄芩、枳实，苦寒利膈消痞，才能与病机吻合。叶氏在这些医案中精辟地阐发了这类病证的病机以及变通附子泻心汤用姜附配芩连的意义，特别是厥阴肝热冲逆病机的阐明，为我们理解此类方配用芩连的意义开拓了新的思路。