刘燕池教授临床思维导读 之 鼻炎
李某，女，25岁。初诊2013年9月25日。
患者一月前（正值八月），受寒后出现鼻塞，清涕，偶见咳嗽，痰白，容易咳出，无发热，无汗。一周后咳嗽症状愈，仍鼻塞，流黄浊涕，黄痰，小便黄，有异味。大便偏干。舌红苔薄黄微腻，脉弦滑稍数。
1.病证要点：临证诉求，以一周来发作鼻塞、浊黄涕、黄痰、溲黄、便干，苔黄脉滑数等症为诊治要点。
2.证候分析：首先用八纲辨证方法来进行分析：
（1）第一阶段之临床主证，属表证还是属里证？从受寒出现相关症状，说明是表证，而非里证，因为里证是发热而不恶寒。但是，确定表证后，则须分析是属表寒、表热、表虚、表实。
②不符合表热证，因为表热证是以黄痰、黄涕、咽痛为其特点。
③根据由受风寒而发病，涕清，此是表寒证特点，故可确定其为致病因素有寒邪束表。又因无汗，说明属表实证。表实则说明邪气亢盛而正气不虚，正邪处于相争阶段。故本证第一阶段应是由于感受风寒外邪，而出现的风寒表证。
鼻塞为肺卫功能失调，肺气不宣而致。无汗为感受寒邪，腠理闭密，汗孔闭塞所致。风寒之邪入里，寒邪犯肺，肺失宣肃，则咳吐白痰。
（2）第二阶段之证候分析，可以看出病邪已由表入里，寒邪已解，入里化热。早期咳嗽、咳痰症状已愈。说明此刻已无外寒表邪。隋《诸病源候论·风热候》指出；“风热之气，先从皮毛人于肺也。……其状使人恶风寒战，目欲脱，涕唾出，……有青黄脓涕”，故热邪灼肺，其涕黄浊。肺与大肠相表里，大便干，系肺热下移大肠所致。小便黄，属湿热下注膀胱。舌红苔黄、脉数均属热象，脉弦滑稍数属湿郁化热。
说到湿邪，是脾虚湿浊内生？还是外感湿邪困脾？患者正当青年时期，从病史中无慢性病史或久病内伤而致脾虚之可能，因此应从外湿致病去考虑。考虑患者为长夏季节（八月）患病，外界湿气较重，患者感冒后，正邪相争，正气耗损，故易受环境影响，感受湿邪。
湿邪为病，可分为外湿困脾及湿邪内生。两者关系又有何联系？
患者为青年女性，无久病病史，亦无饮冷食凉伤脾之主诉，因此，环境潮湿的外湿内侵，乃是发病之主因，但由于湿邪困脾，“脾恶湿喜燥”，故外湿可转化为内湿，湿浊困脾之病势进一步发展，内湿、外湿之间形成恶性循环。目前患者虽无大便稀溏、黏腻不爽等症，考虑系湿邪不重；亦无周身困重、神疲纳呆等症状，故考虑患者亦无明显脾气、脾阳之虚弱。
综上分析，患者应属湿热证。
（3）脏腑辨证分析：首先分析其热证，然后分析其湿证。
《素问玄机原病式》：“鼽者，鼻出清涕也”。鼻属肺系，为肺之门户，为肺窍。《素问·金匮真言论》：西方色白，入通于肺，开窍于鼻。肺主宣发粛降，肺气清利，则肺之气上注清窍，鼻得清阳充养则窍道顺畅、嗅觉灵敏。故鼻鼽首先责之于肺。进一步分析如下：
①肺为水之上源，脾主运化。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”故脾运化水湿，配合肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑，维持水液代谢的平衡。如果肺脏受邪，代谢失司，脾脏最先受到影响。
②肺与宗气的生成有关。肺主一身之气，即指宗气是由水谷之精气与肺吸入的清气相结合而成，宗气又通过贯心脉以行气血而布散全身，营养周身脏腑组织器官，从而维持其正常的功能活动，脾主统血，主升清。所以，肺气充盛，则脾之生理功能方能正常。若肺系受损，则影响到周身气机的升降功能，脾气亦随之受损。除上述辨证分析外，亦可由如下临床见证，予以证实：脉滑可见痰饮，苔薄黄微腻可见脾湿，水液代谢失司，水湿上蒸于舌。总之，该病例应是病始于风寒束肺之表实证，后感受湿邪，又入里化热致肺热痰阻。
3.辨证与辨病：肺热痰阻；过敏性鼻炎
4.治法：清肺化痰，脱敏开窍
辛夷10g，炒苍耳子3g，荆芥6g，防风3g，双花10g，连翘10g，鱼腥草30g，牛蒡子6g，蜜麻黄3g，生石膏（先煎）15g，杏仁泥10g，五味子10g，蝉蜕6g，乌梅6g，知母10g，黄柏6g，生牡蛎30g（先煎），浙贝15g，滑石粉15g，桑白皮15g，陈皮10g，车前子10g，云茯苓15g
七剂，水煎日二次服。
该患者经二、三诊，药后证大愈。后经随访，鼻炎未犯。
6.方义：方用麻杏石膏汤（麻黄、杏仁、生石膏，去甘草）主治外寒内热，能清肺热而开肺窍；过敏煎（五味子、蝉蜕、乌梅）则有收有散，升降并举，阴阳并调，具有御卫固表，增强免疫功能、抗过敏之效。用生牡蛎合浙贝母功能软坚散结。茯苓合陈皮同用，有二陈汤之意，功在燥湿化痰，理气和中。肺开窍于鼻，肺热清则鼻窍通利。治疗鼻炎的有效药为辛夷合苍耳子、荆芥合防风，功在散风祛湿，以通鼻窍。此处风药用量要小。其它如用双花、连翘，以清热解毒，疏散风热；用鱼腥草、牛蒡子，以疏风散热，清解鼻咽热毒；用知母，黄柏，以清热解毒，清降相火；用茯苓、车前子、滑石粉，以健脾渗湿，清热利尿；用桑白皮、生牡蛎、浙贝母，以泻肺祛痰，软坚散结。上药合用，确有清肺化痰，脱敏通窍之功。
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