沈

五十六岁

力伤食冷伤脾，脘痛吐酸，脉细涩，当用温理，少食乃可。

焦茅术钱半 煨益智钱半

法半夏钱半 炒枳实钱半

广木香四分 泡吴萸四分

炒干姜五分 山楂炭三钱

茯苓二钱 广陈皮一钱

炒小茴香六分 加

砂仁四分 官桂五分

九月十三辰刻

本案记录的是一位56岁沈姓患者于九月十三日前来就诊的情况。病因劳力、食冷而损伤脾胃，症见脘痛、吐酸。脉象细涩。病位在里，虚实同巢，寒伤脾土，脾虚生湿，寒湿困脾，不通而痛，土虚木乘，因而吐酸，血气喜温而恶寒，血行不畅，脉见细涩。治当温中理脾，嘱咐少食，以尽早恢复脾运。

方以茅山苍术打头，健运中宫。苍白二术是颜氏内科最为重视的药物，《本草经》中苍白不分，陶弘景始有白、赤之辨，苍术气味苦温而辛，白术气味苦温而甘，辛则走散健运，甘则守中培补，颜氏内科重视脾胃健运，常常苍白二术同用，创始人颜亦鲁先生更是因此用药特点而被称为“茅白术先生”，茅术为茅山苍术，较北苍术性情为缓，大概一方水土养一方人，也养一方药。脾虚健运不及每易生湿，又鸿舫先生行医于上海，环境中每多湿邪，故用温胆汤祛湿理气，茯苓甘淡渗湿，半夏、陈皮辛温燥湿，枳壳辛苦微寒破气化痰，以干姜代生姜，温中散寒。更加木香、砂仁芳香醒脾，理气和中。干姜温中上二焦，小茴香暖中下二焦，肉桂辛甘大热，气味芳香，辛香走窜周身各经，大热则能温通经脉，《本草新编》谓“其妙全在引龙雷之火，下安肾脏”。此三药又可见于王清任少腹逐瘀汤中，以温通下焦经脉而行血滞。

益智仁气味辛温，主入脾肾二经，温肾水、暖脾土，《仁斋直指方》谓“脾土喜温而恶寒，喜燥而恶湿。寒湿困之，则健运力乏而不思纳谷，且食亦无味，此惟温煦以助阳和而斡旋大气，则能进食”，实合乎本案病机。吴茱萸气味亦为辛温，辛则能散能舒，以达肝木之郁，温则能暖脾胃之寒，《本草经》谓其“主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理”，简而言之，则气能走散、性能温通、功能降逆。益智仁、吴茱萸二药，辛则能走散达木，温则能补火暖土，以祛寒而制酸，中宫虚寒之吐酸用之实宜。吴萸、黄连二味合为左金丸，清泻肝火、降逆止呕，因此吐酸之症常见用之。而益智仁亦颜氏内科治疗吐酸症之常用药，其能温脾摄唾，又能暖肾固精缩尿，用之暖胃制酸，道理颇同。

以上诸药，紧扣中宫寒湿病机，健脾温中，散寒祛湿，则脾运得以恢复，脘痛得以缓解。益智仁有收摄之功，吴茱萸有降逆之能，何患吐酸之症不除。方中尚有山楂炭一药，山楂之用，消积食而健脾胃，色红入血而行血气，尤以消肉食为长。积食消则脾胃运化之压力减轻，再嘱以少食，则脾运得以早日恢复。此处炭用，取炭收涩之性，或对制酸亦有帮助。颜新老师运用山楂炭之经验，一在消食健脾胃，二在入血行血气，三在炭药收涩之性，故常见用于脾虚血滞又有月经量多、腹泻等症之时。

颜氏内科素来重视脾胃，创始人颜亦鲁先生倡导“脾胃既为后天之本，又为百病之源”的学术观点，颜德馨教授强调“脾统四脏，以滋化源”。在具体的诊治中首先重视“补脾、运脾、醒脾”：补脾当以平补而防壅滞，方如四君子汤；运脾则以苍术为代表，方如平胃散；醒脾则有木香、砂仁、佩兰之属。第二，重视痰湿为患：脾为阴土，喜燥恶湿，脾虚易生湿，湿邪易困脾，因此在诊治脾胃病的过程中对湿邪高度重视，治湿诸法已于前文多次提及，代表方如二陈、温胆、三仁、四妙等。第三，注重肝气疏泄：土虚则易为肝木所乘，王孟英言“肺主一身之表，肝主一身之里，五气之感皆从肺入，七情之病必由肝起”，颜亦鲁先生在此基础上提出“治胃须远肝”，代表方如逍遥散。

第四，强调中焦斡旋、气机升降：大体而言，李东垣重视脾阳生发，所创补中益气汤、清暑益气汤等方为临床所常用；而叶天士则重视胃阴通降，曾言：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣”。王好古继承仲景、东垣之说，阐发伤寒内感阴证，认为“三焦当分而论之，中焦是气机斡旋的关键”，创制黄芪汤、调中丸等方。

第五，重视培补脾阴：颜新老师在临床实践中对缪希雍所言“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”之说深有感悟，善用资生丸、归芍六君汤治疗脾阴不足之证。在理气药的选用上遵叶氏“忌刚用柔”之旨，常用生麦芽、玫瑰花、绿萼梅等理气而不伤阴之品。第六：高年之人，命门火衰，注重温肾水以暖脾土，如本案所用之益智仁。

历代大家在继承经典及临床实践的基础上进一步总结提高，形成新的理论指导后学，这些理论在一代又一代中医人的临床应用中历久弥新。博览诸家可以拓宽诊病思路，集历代大家之思想、经验于一身，如同良师在侧指点，自然左右逢源，不致一叶障目、偏执一端。谈及各家学说，最喜费伯雄所言“愿世之学者，于各家之异处以求其同处，则辨症施治，悉化成心，要归一是矣”，再引之以为结语。