“温中健脾、涩肠止泻”法治疗免疫性肠炎案（唐荣志）
罗某，男78岁，因“腹泻2月余”于 2024-04-20 09:23住院。
缘患者既往有膀胱恶性肿瘤及前列腺恶性肿瘤病史，1年前曾在我院住院行动脉化疗+内分泌治疗。好转出院后于我院门诊规律行免疫治疗。近2个月开始出现腹泻，水样便，每日少则2-3次，多则5-6次，伴全身乏力，双下肢轻度水肿，胃纳差，无腹痛、恶心呕吐，无发热恶寒等不适，曾于我院门诊就诊，门诊医生曾先后给予口服“蒙脱石散”、“洛哌丁胺胶囊”等西药，同时遣方“参苓白术散”、“葛根芩连汤”、“猪苓汤”等中药治疗，腹泻症状缓解不明显，为求进一步诊治，由门诊拟“1.膀胱恶性肿瘤 2.前列腺恶性肿瘤 3.肠炎”收入院。
入院症见:神清，精神一般，全身乏力，水样便，无酸臭，伴双下肢轻度水肿，胃纳差，无发热，少许怕风，无头晕头痛，无心悸胸闷，无腹胀腹痛，有伴尿频，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无恶心欲呕感，眠一般。舌淡，苔白腻，脉沉细。
中医诊断：
1.腹泻 2.癥瘕
证型：脾肾亏虚证
黑顺片15克 茯苓15克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日1剂，1天2次，共3剂。
解：肉桂、附子温补命门真火，位君药，地黄、山茱萸温补肾阴、摄精气，为臣药，山药、茯苓健脾渗湿，泽泻泄肾中水邪；牡丹皮清肾阴相火，车前子利尿通淋、祛湿止泻，以起到利小便而实大便的作用，怀牛膝健脾补肾，引药下行。诸药合用，共成温补脾肾之效。
服药3剂后查房，患者神志清，精神稍好转，乏力好转，仍有水样便，无酸臭，拉出不消化食物及西药胶囊，双下肢水肿稍减轻，胃纳一般，无发热，少许怕风，无头晕头痛，无心悸胸闷，无腹胀腹痛，尿频减轻，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无恶心欲呕感，眠一般。舌淡，苔白，脉沉细。
思：服“金匮肾气丸”后腹泻症状未能缓解，大便中拉出不消化食物及药物，考虑脾虚无以固涩，应加大健脾力度，予“温中健脾”为法，拟方“附子理中丸”加减：
黑顺片15克 茯苓30克
炙甘草10克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日1剂，1天2次，共3剂。
解：方中附子温阳祛寒，为君药，辅以干姜、山茱萸温运中阳，白术、茯苓、山药健脾燥湿，人参益气健脾，共为臣药，肉桂协助附子温补命门真火，为佐药，炙甘草补中扶正，为使药，调和诸药。五药配伍，有温阳祛寒，益气健脾之效。
服药3剂后查房，患者神志清，精神尚可，胃纳好转，无乏力，水样便次数稍减少，仍每天3-4次，无酸臭，仍拉出不消化食物及西药胶囊，双下肢无水肿，无发热恶寒，无头晕头痛，无心悸胸闷，无腹胀腹痛，少许尿频，无尿急尿痛，无肉眼血尿，无恶心欲呕感，眠一般。舌淡，苔白，脉沉细。
思：服用“附子理中丸”后，大腹泻次数稍减少，但不明显，仍拉出不消化食物及西药胶囊，应在“附子理中丸”基础上，加入既能温脾止泻、又有收涩作用的“盐补骨脂”、“肉豆蔻。”
黑顺片15克 茯苓30克
盐补骨脂15克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日1剂，1天2次，共3剂。
服药3剂后查房，患者神志清，精神明显好转，胃纳可，无乏力，水样便次数明显减少，每天2-3次，无酸臭，大便中无不消化食物及药物，舌淡，苔白，脉沉细。考虑加入有“温脾收涩”之力的“盐补骨脂”、“肉豆蔻”后，患者腹泻症状明显减轻，思路正确，故应继续在“温脾”的基础上，进一步加入大量有“涩肠止泻”的药物，处方如下：
黑顺片10克 茯苓30克
芡实20克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，日1剂，1天2次，共3剂。
服药一剂后患者喜笑颜开，2个多月来第一次大便成形，每天2次大便，服完3剂后大便已完全正常。予带药5剂办理出院。随访至今无再复发。
感：附子理中丸出自《太平惠民和剂局方》卷五，具有温脾散寒，止泻止痛之功效。本医案中，在附子理中丸基础上，加入诸多具有“涩肠止泻”的药物：诃子、肉豆蔻、煅牡蛎、五倍子、芡实、乌梅等。疗效显著。《药品化义》：“诃子味苦而带酸涩，能降能收，取其涩可去脱。若久泻久痢，则实邪去而元气脱，用此同健脾之药，固涩大肠，泻痢自止。”《开宝本草》 记载：“肉豆蔻归脾、胃、大肠经；主温中消食，止泻，具有涩肠止泻，温中行气的功效。”《别录》：“煅牡蛎涩大小肠，止大小便，疗泄精，喉痹，咳嗽，心胁下痞热。”《纲目》：“五倍子生津止渴；其味酸咸，其性收，能除泄痢湿烂。”《本草求真》：“芡实如何补脾，以其味甘之故；芡实如何固肾，以其味涩之故。惟其味甘补脾，故能利湿，而泄泻腹痛可治。”《本草经疏》：“梅实，即今之乌梅也，最酸，酸能敛虚火，化津液，固肠脱，所以主之也”。
此病例属于西医中的免疫性结肠炎，免疫性结肠炎其实也就是所说的溃疡性结肠炎。患者因患膀胱恶性肿瘤，使用大量的抗免疫药物治疗，从而使免疫机制异常紊乱，导致溃疡性结肠炎。溃疡性结肠炎属于慢性结肠炎，病程比较长，而且反复发作。典型的症状就是腹痛，腹胀，腹泻以及黏液脓血便，严重情况下还会引起里急后重，以及肛门坠胀感等等。治疗需要使用大量的糖皮质激素，或者免疫抑制剂等等。但使用大量的糖皮质激素的同时，又可能会让患者产生新的药物不良反应，治疗棘手。在中西医综合治疗恶性肿瘤的过程中，如何准确地辩证使用中药治疗，为我们拓展了新的思路。
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