苏某 女 35岁

反复头痛2年余，且常伴有失眠多梦，健忘等症，观前医用药，奥沙西泮、美利曲辛，小柴胡、血府逐瘀、补中益气汤等加减治疗未见明显疗效

2024年3月21初诊证见：

头痛，以右侧为主（呈昏沉感），伴右眼疼痛，时有右侧手指麻木，长期入睡困难，多梦，疲倦乏力，健忘，注意力不集中，月经量少，血块多。四肢凉，便塘。舌淡，苔薄白，脉细。

体查：右C1-3，小关节隆起伴压痛，腰肌紧张，椎间孔挤压试验（-），臂丛牵拉试验（-），双侧HOFFMAN征阴性，四肢感觉异常肌力反射正常，病理性阴性。

中医诊断：

项痹（虚实夹杂证）

不寐（气虚血瘀证）

方选：补脾胃泻阴火升阳汤

北柴胡15克 黄芪10克

炒苍术10克 炙甘草10克

升麻10克人参片10克

黄连5克 生石膏15克

白术10克

温服 每日2剂 3天

3月25日二诊：

头痛明显减轻，右眼部疼痛减轻，头脑明显变清醒，右侧手指麻木减轻，做梦减少，四肢凉改善，便溏无改善。症状好转，守原方7剂

4月6如三诊：

症状较前缓解，（无第一次缓解程度大）。选用下气汤加减

法半夏10克化橘红10克

苦杏仁10克茯苓10克

白芍15克 牡丹皮10克

制何首乌20克炙甘草10克

温服 每日2剂 4天

4月15日四诊：

头痛轻微，右眼部疼痛轻微，头脑清醒，右侧手指麻木轻微，做梦改善，无便溏。守上方7剂。

5月9日五诊：

右侧头痛轻微，右肩疼痛稍减。选用补阳还五汤加减收尾。2月后怀孕。

按：

患者头痛两年余，久治不愈，古云久病多虚。此病头痛为主证，但识其病机的关键在四肢凉及便溏。《素问·阳明脉解》：“四肢者为诸阳之本”，脾“在体合肉，主四肢”，四肢凉、便溏可知脾胃阳虚。李东垣：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。脾胃气虚则清阳不升，且脾胃为气血生化之源，脾胃一虚，气血不得滋生，脾虚不能散精，则脑窍不得濡养而疼痛有昏沉感，脑髓失养则健忘，失眠多梦、注意力不集中；李东垣认为“麻木乃气不行”、《素问·痹论》“荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”，故手指麻木。李东垣提出“六腑之气以绝，致阳道不行，阴火上行”，黄元御指出：“土枢四象，一气周流”，脾虚则气机不得周流，气机左升右降失常，阴火不得降而阻滞于右，故以右侧头部、眼部疼痛为主。气血亏虚则经量少，气机不畅则血滞而为瘀，则血块多。故本病为 脾胃虚弱，阴火内伤所致，选用补脾胃泻阴火升阳汤治疗。

李杲云：脾胃一伤，阳气日损，脾胃之清气下陷，浊阴之火得以上乘，是有秋冬而无春夏也。惟以气味薄之风药，升发阳气，佐以苦寒之品，泻阴中火，则阴不病阳气伸矣。是方参，芪，术，草，以补脾胃也。佐羌活，升，柴，以助阳升；佐石膏，芩，连，以泻阴火。

前医选用补中益气汤加减，若是按东垣本意在原方上加黄柏以泻阴火，或可见效，可惜加入五味子、柏子仁等收敛滋腻药物，反增脾胃运化负担，且碍气机运行，故无效。柴胡剂虽可枢气机，但无泻阴火之功，且行少阳之气，故疗效欠佳。血府逐瘀汤可调上下之气，兼以活血，而无健运中焦之功，故乏效。

二诊时见效果明显，想7剂而愈，但三诊知其疗效未达预期。故三诊则另辟思路：黄元御论一气周流时提出“凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路···盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。”故选用下气汤加减（原方治疗清降肺胃，气滞在胸膈右肋：与患者右侧头部、眼部疼痛相似）降肺气治疗。茯苓健脾渗湿，治在脾，助其左升，半夏和胃降逆，治在胃，助其右降，甘草和中，治在脾胃，助其升降，三药合用调理后天脾胃，中土斡旋，土枢四象。芍药、丹皮入血，助疏肝升泻，橘红、杏仁入气分，清肺理气降逆，诸药共凑“握中央而驭四旁，复升降而交水火”。

四诊：脾虚得健，中焦得以斡旋，气机周流，故诸证缓解。

五诊：患者基本痊愈，考虑久病入络，故选补阳还五汤加减，治以补气养血兼以入络祛邪。