池晓玲：运用合方治疗肝功能异常

求道

时间：2023-09-20

何某，女，时年41岁，因“反复肝功能异常9月，乏力2月余”于2012年5月18日初诊。

　　【发病过程】

　　患者2011年8月出现身目尿黄、尿频尿急，外院门诊查肝功：ALT 141U/L，AST 83U/L，GGT 356U/L，TBIL 49.5umol/L，DBIL 37.4umol/L；经护肝降酶、抗感染等治疗后尿频尿急好转，黄疸改善不明显，复查肝功能反复异常；2月前出现明显乏力，间断我院门诊服用中药治疗，效果不佳，遂拟“肝功能异常查因”收入院，入院后查肝功：ALT 162U/L，AST 99U/L，GGT 416U/L。另患者3年前开始出现手关节、颈肩部疼痛不适，伴手关节晨僵，近期风湿相关检查均阴性。

　　【首诊证候】

　　刻诊症见：乏力，右胁隐痛不适，无身目黄染，手关节晨僵，肩部酸痛，纳一般，尿黄，夜尿2次/晚，大便偏烂。舌暗红，苔白稍腻，脉弦滑。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：肝功能异常查因。

　　中医诊断：胁痛（太阳少阳合病挟瘀）。

　　处方：桂枝加葛根汤合小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减。桂枝15g，白芍10g，生姜15g，大枣15g，葛根30g，柴胡5g，党参15g，茯苓15g，白术10g，牡丹皮10g，桃仁10g。水煎内服。

　　【随诊过程】

　　服药7剂后，患者仍有手关节晨僵、肩部酸痛、尿黄，余症已除，舌脉基本同前。中药于前方加大葛根用量至45g，加吴茱萸9g、细辛3g、当归9g。续服7剂后，患者手关节晨僵改善，偶有肩部酸痛，舌暗红，苔薄黄稍腻，脉弦滑，改用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，中药处方如下：柴胡10g，桂枝15g，干姜10g，黄芩10g，牡蛎25g（先煎），天花粉15g，当归10g，白芍10g，制川芎10g，茯苓15g，白术10g，泽泻15g，猪苓10g，滑石20g，阿胶10g（烊化），葛根45g。水煎内服。

　　服用此方至6月10日，患者诸症消失，复查肝功能正常，予出院，间断随访2年余，患者每3个月复查肝功能均未见异常，晨僵、肩部不适等症状无明显反复。

　　【按语】

　　许多人认为，《伤寒方》方剂有限，若症不应证，则方无从出，于是后世方、自拟方纷至沓来。池教授认为，《伤寒论》的伟大之处不在于它的方剂是否繁多，而是在于它给后代中医者一个治疗的准则，人们辨证论治的概念至此明确，并随着传承越显丰富。而且，在《伤寒论》里，针对复杂的病症，它给我们另一个可贵的提示：合方。所谓合方，是指两首或两首以上成方相合为用，是方剂加减变化的一种特殊形式，如“柴胡桂枝汤证”、“桂枝麻黄各半汤证”等，都是合方治疗复杂病证的代表。

　　池教授认为，肝功能异常原因复杂，可因体质强弱、原有宿疾、感邪轻重、情志、年龄等方面的差别，使临床症状表现繁复多样，其发生发展的过程及转归更是受多种因素的影响，针对这一特点，临床上使用单方治疗，往往容易出现药力单薄、失于变化，若企图通过增加方剂中的药味以扩展治疗功效，看似面面俱到，却会使处方呈现出药味庞杂、配伍混乱、治疗作用模糊的局面。而使用合方，却可针对肝功能异常患者某一阶段所呈现的几个证，或病机兼杂的状态，随着证或病机的变化灵活调整处方，做到方证对应，最大限度地保持和发挥中医辨证论治与个体化治疗的优势。诚如日本汉方大家汤本求真所言：“合方中之药物个数虽颇多，而在方剂却极简易，有统一，有连络，其效果实伟大也。”

　　本例患者排除嗜肝病毒感染、脂肪肝、寄生虫感染等，结合肝脏组织病理及理化检查考虑未分化型结缔组织病、自身免疫性肝炎待排。入院时辨证为太阳少阳合病挟瘀，治疗拟桂枝加葛根汤合小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减，服药后表邪从汗而去，少阳也得缓和，但考虑除血瘀外，还存在饮停之证，于前方加吴茱萸散寒温经、细辛祛饮通阳、当归养血活络，并加大葛根之量以加强生津通络之效。之后患者诸症改善，表证已解，里有饮热所结，并出现湿浊困脾、太阴脾寒之象，考虑为寒热错杂挟瘀之证，调方为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，最终取得良效。