“独处藏奸”中医思维运用之顽固汗证案（赵明华）
李某，男，71岁，因“日夜大汗，左侧上半身为甚五年”来诊。2023年2月21日初诊。
症见：夜晚大汗出，左侧上半身为甚。白天稍动则大汗出，亦为，左侧上半身为甚。双下肢浮肿，无汗出。眠一般，大便烂，或前干后溏，怕热不怕冷，烦躁，消谷善饥，口苦。舌红，苔白厚腻，脉结，右脉弱。曾于广州，中山等多地寻医，遍试补阳，补阴，健脾方，效不佳，就诊时出上述所服药方于我，以为参考，直言服上述方药效果不佳。经友人推荐，前来我处就诊，自云其乃“疑难杂症”。
吾初诊此患，听其主诉，自以为心下了然，便欲从脾虚湿浊阻滞，营卫不合入手立方，及听闻其诉曰“怕热不怕冷”时却眉头一紧，心下犹豫了。若果湿浊中甚，营卫不调，当怕风怕冷，因湿浊阻遏气机，卫气不宣，今反怕热，何故？乃细问其睡眠，大便等情况，及以往就诊经历，果见健脾补肾等方药均罔效。当年跟诊廖世煌老师时，常听师言“独处藏奸”，越是与诸证表现不相一致的地方越要仔细推敲原因，此患初看一片湿浊之象，然怕热不怕冷，细问，更得知其有消谷善饥，口苦等郁热在里之象，吾思此患当为湿浊久积，郁热在里，迫津外泄，致汗出不止，遂决定以清泄郁热，入手立方，辅以祛湿浊，拟方如下:
防己10克 地黄20克
4剂，水煎服日1剂
2023年2月27日二诊
云服药后夜晚大汗减，白天出去溜湾，出汗也明显减少，不似服药前。身怕热减，烦躁减，消谷善饥减，口苦减，诸症改善，效不更方，继服6剂。
2023年3月10日，2023年3月15日，三诊四诊，出汗症进一步改善，患者诉仍双下肢浮肿，考虑乃湿浊阻滞气机所致，遂于原方加槟榔10克，加强下气行水之功。共服13剂。
2023年3月23日五诊，已可通背微汗出，下肢浮肿改善，只在下午5点左右开始才出现下肢轻微浮肿，怕热基本消失，眠安，大便可，口干，无口苦，消谷善饥大减。诉今之汗出，以头面微汗为主。舌淡红，苔白厚腻，脉结，右弱。
患者通背微汗出，乃营卫渐调和之象，诸般郁热之症均大减，舌亦转淡红，内热将清，然下午5点后下肢浮肿，苔白厚腻，湿浊仍重，水湿下趋致肿，故加重防己黄芪用量，调方如下：
防己15克 地黄20克
麸炒苍术15克
7剂，水煎服，日1剂
服药后，诸症基本消失，嘱停药观察，至今未见复发。多年顽疾，至此基本告愈。此患之治，颇受益于“独处藏奸”中医思维，特记录之！
按语：
关于“独处藏奸”，张景岳《景岳全书》曾谓：“独之为德，为群疑之主也；欲得之者，犹纵目于泰山之顶，犹认针于沧海之中”，是说独特，与众不同的脉与证，往往是疑难病症的枢机所在，特别是某些看似不合逻辑，不合常情的特异性脉证，每每蕴藏关键病机。
《黄帝内经》《难经》均反复强调取“独”，认为能察病之独者而取之乃可治之，不能察其独者则常辗转多方而无寸效。正如《旧唐书》所云：“莫识病源，以情臆度，多安味药，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也，如此疗疾，不亦疏乎！”。
此患者以日夜大汗出5年为主诉，多年医治效果不佳，细看前医多以阳虚，阴虚或脾气虚等立法处方，以阳虚自汗，阴虚盗汗等常见证型来遣方用药。吾初诊此患，听其主诉，亦几欲从脾虚湿浊阻滞，营卫不合入手立方，及听闻其诉曰“怕热不怕冷”时方引发思考，若果湿浊中甚，营卫不调，当怕风怕冷，因湿浊阻遏气机，卫气不宣，今反怕热，与前面一众表现不符，独处藏奸，必有缘由！乃细问其睡眠，大便等情况，得知其除了怕热不怕冷，还有消谷善饥，口苦等郁热在里之象，乃以清泄郁热为主，兼顾祛湿化浊入手，以防己地黄汤加减拟方，果获良效！
防己地黄汤方出自《金匮要略》， 《本草求真》卷4曰：“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于湿，通窍，利道”。防己走表，能通腠理，去表湿，使郁阳得发，《本草纲目》谓其“利大小便，主水肿，通行十二经”；生地黄、知母，玄参同用，滋阴凉血，更配用牡丹皮，地骨皮，青蒿清解郁热，桂枝，茯苓相配，健脾渗湿，通阳利水，使水湿浊邪从小便去；黄芪益气，可补卫以实表；桂枝配黄芪能通阳行痹，振奋卫阳，使肌表皮中水湿易散；川楝子，黄芩清泻湿热；麸炒苍术，姜厚朴，法半夏，燥湿健脾，行气化痰浊，能开中焦之湿浊，恢复脾胃气机升降之能。
临床上，常遇病情复杂之证，如寒热并见，虚实夹杂等等，辨证很难一以概之，便当仔细推敲。四诊合参的前提下，要尤其重视与一众表现相悖的表现，清代名医王孟英对疑证的辨析就是疑凭“独”，此即为“独处藏奸”的其中一种临床运用。另外，《素问﹒三部九侯论》所提到的：“察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热着病，独寒者病，独陷下者病”，则是指脉诊时，出现与众不同脉象的部位，就是有病的部位，则是“独处藏奸”理论在脉诊上的临床运用。
医者若能于临床诊察时擅用“独处藏奸”中医思维，慧眼独具，明察秋毫，一举找到顽症怪病之关键枢机所在，则遣方用药，常可应手而效。
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