舌脉与症状不符怎么选？ ——记呕吐案（许承业）
邓某，女，72岁，因“口干、多饮10年，恶心呕吐2月”于2023年3月18日入住我院内分泌科。
既往糖尿病史、高血压病史10年。患者2月前感染新冠病毒后出现反复恶心呕吐，表现为容易饥饿，进食后饥饿缓解，但出现呕吐，伴胃胀反酸，剑突下疼痛，每日3次左右，夜间发作为主。造成饮食不规律，血糖控制欠佳，餐后血糖控制在12mmol/L左右。并遗留咳嗽，咳白色黏痰，偶有气促、胸闷胸痛。经门诊予柴胡类方、麦门冬汤等不效。
西医诊断考虑：1.2型糖尿病伴多个并发症 2.高血压病 3.慢性胃炎
入院刻诊：精神一般，面色少华，少气懒言，双目乏神，口干不欲饮，恶心呕吐，偶有胸闷胸痛、心悸气促、咳嗽咯痰；无发热恶寒、自汗盗汗、头晕头痛、腹胀腹痛等不适，纳差，眠可，小便调，大便调。剑突下压痛，唇色暗红，舌红，苔少，脉弦细数。近2月体重下降10斤。
拟生姜半夏汤加减降逆止呕：
黑枣15克 淡豆豉10克
上方加水800ml，煎取200ml，饭后温服，日1剂。
服药1剂后患者呕吐症状大大减轻，可进食，进食后稍有恶心感，胸闷胸痛、心悸气促、咳嗽咯痰均缓解。仍有饥饿感，舌苔仍少，欲饮。服至2023年3月20日仍未能善了，守前方加麦冬、干石斛、乌梅滋阴生津：
黑枣15克 淡豆豉10克
乌梅5克
上方加水800ml，煎取200ml，饭后温服，日1剂。
至2023年3月27日已服上方7剂量，患者进食正常，无恶心呕吐，口干多饮，少许乏力，出现夜间潮热盗汗，眠可，二便调。舌苔少，脉弦细。守前方合猪苓汤加减：
黑枣15克 淡豆豉10克
上方加水800ml，煎取200ml，饭后温服，日1剂。
5天后患者盗汗缓解，苔薄白，病请好转出院。
按语：
入院刻诊，患者口干不欲饮、恶心呕吐、胸闷胸痛、心悸气促、咳嗽咯痰，有痰饮之象；舌红，苔少，脉弦细数，是为阴虚。舌脉与症状不符，应舍舌脉还是舍症？门诊舍舌脉用以柴胡剂，或舍症治以麦门冬汤，均不效，何故？当以患者旧患新病综合分析，无论舌脉还是症状，都不应舍弃。
消渴之病，源于肥甘厚味，损伤脾气，脾气运化失常，清气不长、浊气丛生，久之缺少清气滋养，精气无源，内生虚火，多饮消瘦。如《素问·奇病论》所说：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
今年新冠流行之时，区别于普通外感患者，消渴患者感受寒邪、湿邪后，经发汗解表，原本缺损的精气更加耗竭，阴阳易虚，病及中下焦，求医者诉纳差、乏力、疲倦不在少数。
此患者患消渴日久，舌红，苔少，脉弦细而数，精亏内热为其基础。新冠治疗后中焦虚损，故少气、乏神，胃中虚寒兼有浮火，故饥而不受水谷，水谷不消、停滞胃脘，则痛则呕。胸闷、咳嗽、心悸均为饮邪之象。如《金匮要略·呕吐哕下利》所描述：“问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数。数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。”“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。”综上，此患者当辨证为痰饮气逆为标、精亏内热为本。
因柴胡剂不能滋养其精、麦门冬汤不能化其痰饮，故不效。患者以“呕吐”为主诉，应以化饮降逆、兼滋精液为法，选生姜半夏汤加减。
生姜半夏汤出自《金匮要略·呕吐哕下利》篇：“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之”。方中重用生姜汁，是为君药，《本经疏证》言“用生姜最重，莫如生姜半夏汤”，生姜辛温，为呕家之圣药，降逆止呕、温胃散饮，《本经》言“生姜 去臭气，通神明”，用之同时又能除秽醒神；臣以半夏，《本草崇原》言“《月令》∶五月半夏生，盖当夏之半也。《脉解篇》云∶阳明者，午也。五月盛阳之阴也，半夏生当夏半，白色味辛，禀阳明燥金之气化”，强调其为大降阳明之要药，可燥湿化痰、和中止呕。考虑到患者本虚，加太子参养其精气、纳其虚火，加炙甘草、黑枣益胃和中，加淡豆豉除其虚烦。
如此重拳出击、标本兼顾，患者服药1剂后效如桴鼓。后出现“口干欲饮”，饮邪欲去，唯留虚火，加强滋阴即可。而后患者夜间潮热盗汗，标症将解，其精亏虚热显现，《金匮要略·呕吐哕下利》言 “呕吐而病在膈上，后思水者，解，急予之。思水者，猪苓汤主之。”故守方合猪苓汤解水热之结而愈。
中医辨证论治时，望闻问切均为重要，当舌脉与症状不符，甚至相矛盾时，有人舍舌脉从症，有人舍症从舌脉。但症与舌脉均是患者客观且真实的表现，舍弃哪个都有失偏颇，仍需综合分析，当把握不住重点时，不妨参考患者既往疾病发展的过程，西医重生理、病理，中医也当如此。不知过去，何知未来；孔子言“未知生，焉知死。”
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