患者，50岁，男，因“头晕伴四肢乏力40余天”于2023年4月13日拟“脑梗塞”收入院。

现病史：缘患者40余天前出现头晕，伴四肢乏力，恶心呕吐，遂至市人民医院就诊，诊断急性脑梗死并脑水肿，2023年3月11日行后颅窝去骨瓣减压术+脑室外引流术+脑硬膜补片修补术+颅内压传感器植入术，术后患者持续头晕，频繁恶心呕吐，纳差，为求进一步诊治转至我院进一步治疗。

入院症见：头晕明显，动则头晕，不能坐立，需持续卧床，频繁恶心呕吐，语声低微，少气懒言，四肢肌力尚可，大便少，小便调，无恶寒发热，无头痛，无明显汗出，纳差，进食少，睡眠可，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，双寸浮大而软沉取无力，双关尺弱。

辅助检查：我院完善磁共振：1、后颅窝颅骨局部缺如，左侧小脑半球向后稍膨隆，左侧小脑半球软化灶伴脑表面含铁血黄素沉着，考虑术后改变。2、胼胝体压部右侧亚急性晚期小腔梗。3、右侧额叶脑小软化灶（侧脑室引流通道），左侧额叶小缺血灶。4、磁敏感检查左侧小脑半球脑沟、脑表面陈旧出血，右额叶穿刺通道含陈旧出血。5、脑部MRA显示脑动脉主干及大分支未见明显狭窄及扩张。

中医治疗经过：入院后考虑中气下陷，拟升陷汤合理冲汤加减：

黄芪30克 红参15克

升麻5克 柴胡5克

桔梗10克 醋三棱10克

莪术10克 鸡内金15克

法半夏10克 生姜10克

上方加减服用10剂后症见：头晕较前稍改善，可坐立数分钟，恶心呕吐较前减少，语声较前增亮，仍少气懒言，较前稍有食欲，四肢温，舌淡红，偏胖，边有齿痕，苔薄白略腻，六脉弱。特请赖海标教授会诊指导中医治疗。

2023年4月28日赖海标教授查房后分析：

呕吐一症，有朝食暮吐者，属虚寒，胃的腐熟受纳水谷能力下降；有食入即吐者，属热证居多。患者有时食入即吐，有时饭后数小时方吐，无明显的规律性。患者上半身常裸露在外，不穿上衣也不觉冷，而且上半身还怕热，唇偏红，近期有口腔溃疡、心烦，这些均为上热症状。舌淡红有齿印，苔薄白略腻，脉浮细数，沉取六脉无力，二便正常。

患者脉象特殊且重要，脉数有力为里热外发，六脉沉取无力而见浮细数，为阳虚于下，虚阳外浮之证，患者表现的诸多上热症状便为佐证。虚阳外越，上浮可见戴阳，外浮可见格阳，但不一定表现为危急重症，临床见大腿恶寒、小便清长、大便稀溏等下寒症状，同时表现出上热症状时，可考虑是否存在虚阳外越。

患者入院时需持续卧床，现在可坐立数分钟，经升阳补气治疗后症状有所好转，说明清阳不升的病机是存在的，同时患者仍频繁呕吐，胃气上逆、浊阴不降仍明显，而且又见虚阳上浮之上热症状。治疗当调畅中焦，调理脾胃升降，佐以引火归元，予外台茯苓饮加减，拟方如下：

党参30克 白术15克

茯苓20克 枳实10克

生姜30克 姜半夏15克

陈皮15克 黑顺片10克（先煎）

肉桂3克（后下）

处方后分析：

患者清阳不升为主，故重用党参健脾益气，白术、茯苓健脾祛湿，枳实、陈皮理气下气，用小半夏汤降逆止呕，黑顺片、肉桂引火归元。另外，护理上可用吴茱萸贴敷涌泉穴引火归元，嘱家属自行用生姜榨汁冲水加强止呕。服药后，观察头晕、上热症状的改变，前后对比服药后脉象的变化。

服药后随访：服用2剂后可以在走廊扶持行走3圈，仍有头晕，自觉手脚较前有力。效不更方，每天1剂，服药1周后，扶持行走，行走距离较前增加，进食明显好转，已无口腔溃疡，心烦好转，但行走后仍容易头晕，间中仍有呕吐，六脉沉取已较前有力，效不更方，门诊随诊。