原文：

秋燥吐血兼伏暑案

孔丽川，年三十八，住上海横滨桥北四川路永利泰五金行。

孔君当永利泰行经理，盛暑，因商务逾月奔驰，季秋病发，余往诊则在秋末矣。病者壮热烦渴，微喘不食，吐血盈盘，舌干红，困卧而不能起，目张而不能合，时或似睡非睡，则盗汗出，溺短便结，脉洪数。余曰：此燥甚伤其肺津胃液，中西药，或太涩，或太散，未当也。

喻嘉言引《内径》“秋伤于燥，上逆而咳，发而为痿厥”，着秋燥，喻订正“秋伤于湿”，一湿字豕亥之讹。费伯雄谓：解经者多湿燥混淆，推喻公独具只眼，只论中拘定秋不分湿燥，未得圆相，因伸明燥者干也，对湿言之也。立秋后，热气去，燥气来，初秋尚热，则燥而热；深秋既凉，则燥而凉。以燥为全体，而以热与凉为之用，须兼此两义云，固精核之言也。余谓天气有变化，燥病须察热与凉，不必拘定初秋必热，深秋必凉，乃善会前贤之意者。

秋云暮矣，而脉症纯热，肃降肺胃，宜清金保肺饮：金钗斛、南杏仁、瓜蒌仁各三钱，茜草、沙参各二钱，去二冬、蛤粉、玉竹、黄芩、贝母，加鲜杷叶、鲜枸杞根、冬桑叶、茅根，熟蕤仁肉、侧柏炭各三钱，布包旋复花、旧贯众炭二钱，煎服。另多与生藕汁，又以汁下旧十灰散，每服钱半。三剂，喘定热退，血减半，盗汗止，仍不寐不食，不能起，大渴引饮，脉转洪大，舌更全赤。如以硃砂造成，询得胃暑劳苦，已觉时有不适，其为先伏暑热，发于秋燥，热燥合伤其营液，亦可诊而知者也。

玉女煎去牛膝，用生石膏一两，知母四钱，麦冬二钱，粳米一小杯，和服鲜生地汁一杯，奈舌赤退，次日复赤。余曰：叶天士谓热病初不甚烧，清导之而反大烧者，烧退再烧者，舌忽变色者，是伏邪外达，甚则肢冷寒战，是正与邪争，脉无变象，则不必多疑。余仍前方三剂，溺渐长，大便秘，未思食，以润肠丸法导其下，以通其中上，是导出伏邪，滋生营液之法也：蜜浸麻仁、秦艽各三钱，大黄二钱，桃仁一钱，皂角仁钱半，去归尾、羌活，加甘草八分，大便得下，舌色退，次日复纯赤如硃砂，计已三次，治病亦已九日矣，虽纳粥，盗汗早止，而令热汗反多，血由唾中带出，神志默默，不能起坐，药效颇迟，余心焦，亟乃决以重剂白虎与之：生石膏八两，知母三钱，旧稻壳五钱，甘草八分，另煎贯众炭、生地炭各三钱，水磨犀牛尖五分，和服。越日始能起坐，不大渴，而未全止。脉右寸关沉数，应从滋降不腻立法也：鲜茅根八钱，重楼金线、金钗斛、真建兰叶、知母各三钱，紫苑、郁金、茜草、生龙骨牡蛎各二钱，百草霜、盐水泡黄柏各一钱，藕汁已连日必用，即以此汁，送下旧十灰散，每次一钱。十服，血全止，脉转濡数，足软弱，此时宜滋水制火养肾：酥炙败龟板，大生地、知母各三钱，盐水泡黄柏、广皮各一钱，加熟蕤仁肉、川续断、杜仲、锁阳各三钱，女贞子、沙参、桑枝、百合、麦冬、合欢皮、鹿衔草各二钱，牛膝三钱，即健步虎潜丸加降润法，共治月余乃瘳。

孔君此后往还，敬礼有加，笃厚君子也，或谓此病全是伏暑。余曰：秋燥何尝无，初诊时现状，后脉象舌色，层层变化，知病兼伏暑，远因愧无先见之明，幸药随病转，病已痊愈，差告无罪已耳。又族嫂郑氏一婢，年九岁，初是风热病，迨病重，下午三时，犹能走行而领至余家也。望其色闇白，脉微散，舌苔厚甚，如白灰堆满中，边起突点，真是珍珠舌，告以必服寒药太过，变在顷刻，与四逆汤。不信，傍晚毙矣。此舌亦是不多见者，脉症可辨，法当温运也，附述之。

以上摘自《遇安斋证治丛录》

翻译：

孔丽川，时年三十八岁，住在上海横滨桥北四川路永利泰五金行。

孔先生是永利泰行经理，时值酷暑，因经商事务奔波一个多月，到了农历九月开始发病，我前往诊治时已是秋末了。病人高热，烦渴，微喘，无食欲，吐血盈盘，舌干红，困倦卧床不能起身，眼睛张开不能闭合，似睡非睡，有盗汗，小便短赤，大便干结，脉洪数。我说：这是燥邪深重，损伤肺津胃液，之前用过的中西药物，不是太过收涩，就是太过耗散，属于使用不当。

喻嘉言著《秋燥论》，将《内径》的“秋伤于湿，上逆而咳，发而为痿厥”，订正为“秋伤于燥”。费伯雄说：解读《内经》的人多是混淆湿燥，唯有喻公独具慧眼。《秋燥论》申明：燥者即干也，是相对于湿而言。立秋之后，热气去，燥气来；初秋尚热，表现为燥而热；深秋既凉，表现为燥而凉。因此，燥是体，热与凉是用，兼顾此“体用”两义，可谓精辟之言。我说天气有变化，燥病应该观察热与凉，不一定是初秋必热，深秋必凉，要体悟前贤的真正用意。

秋天都将结束了，患者的脉与症还表现为纯热无寒，治疗应清润肃降肺胃，方用清金保肺饮：金钗斛、南杏仁、瓜蒌仁各三钱，茜草、沙参各二钱，去二冬、蛤粉、玉竹、黄芩、贝母，加鲜杷叶、鲜枸杞根、冬桑叶、茅根、熟蕤仁肉、侧柏炭各三钱，布包旋复花、旧贯众炭二钱，煎服。另外，多饮生藕汁，并用生藕汁送服陈旧的十灰散，每次服一钱半。三剂后，喘定热退，吐血减半，盗汗止，但仍不寐不食，不能起身，大渴大饮，脉转洪大，舌更红赤。考虑为先伏暑热，发于秋燥，热与燥合伤营血津液，这可以从四诊得知。

方选玉女煎去牛膝，用生石膏一两，知母四钱，麦冬二钱，粳米一小杯，水煎后，和服鲜生地汁一杯。无奈舌红赤刚退，次日又复见红赤。我说：叶天士认为热病初时发热不甚高，清热疏导之后反而高热的，或是热退又再发烧的，舌短时间变色的，是伏邪外达。甚至可见肢冷寒战，是正气与邪气相争，脉无变象，则不必多疑。我仍用前方三剂，虽然小便渐长，但仍大便秘，未思食，以润肠丸法引邪于下，以通其中上，导出潜伏的邪气，滋养损伤的津液，用蜜浸麻仁、秦艽各三钱，大黄二钱，桃仁一钱，皂角仁一钱半，去归尾、羌活，加甘草八分。服后大便通畅，舌红减退，但次日舌色又纯赤如硃砂。如此这般，共计三次，治病也有九日了，虽然已可吃粥，盗汗也早已停止，但汗出反多，唾中带血，神志沉默，不能起坐。因药效较慢，我心焦急，决心给予重剂白虎汤：生石膏八两，知母三钱，旧稻壳五钱，甘草八分，另煎贯众炭、生地炭各三钱，水磨犀牛尖五分，混合后内服。到了第二日，患者开始能坐起，口渴不严重，吐血未全止，脉右寸关沉数，应采用滋降而不腻的治法：鲜茅根八钱，重楼金线、金钗斛、真建兰叶、知母各三钱，紫苑、郁金、茜草、生龙骨牡蛎各二钱，百草霜、盐水泡黄柏各一钱，藕汁已连用日，仍用此汁送服旧十灰散，每次一钱。十剂后，吐血全止，脉转濡数，双足软弱，此时宜滋阴降火养肾：酥炙败龟板，大生地、知母各三钱，盐水泡黄柏、广皮各一钱，加熟蕤仁肉、川续断、杜仲、锁阳各三钱，女贞子、沙参、桑枝、百合、麦冬、合欢皮、鹿衔草各二钱，牛膝三钱，即健步虎潜丸加降润法，共治一个多月后病愈。

从此之后，孔先生对我礼敬有加，可以说是一个敦厚君子。或许有人说此病全是伏暑，没有秋燥。我认为是秋燥兼有伏暑，根据初诊时的病状，以及治疗期间的脉象舌色，反复变化，可知本病是秋燥兼伏暑。惭愧的是无先见之明，幸运的是药随病转，最终痊愈。在此顺便附述一案：我的族嫂郑氏有一丫环，时年九岁，起初是风热病，病情渐重，下午三时尚能步行到我家求诊。望其面色晦暗苍白，脉象微弱凌散，舌苔很厚，好象白灰堆满舌上，舌边有点状突起，这是珍珠舌。我对族嫂说，肯定是因为服凉寒药太多所致，病变发展会很快，要服四逆汤才行。但族嫂不信，结果这小丫环到了傍晚就死了。如此舌相是不多见的，脉症可辨，应当用温运的治法。

按语：

1.辨证方面：对于温病的辨证，发病季节很重要。患者在酷暑季节，因经商事务奔波一个多月，到了季秋才开始发病，也就是农历九月了。病人表现为高热，烦渴，微喘，无食欲，吐血盈盘，舌干红，困倦卧床不能起身，眼睛张开不能闭合，似睡非睡，盗汗，小便短赤，大便干结，脉洪数。刘蔚楚先生认为是燥邪深重，邪热既耗损肺胃津液，又灼伤胃腑血络，因而吐血盈盘，属秋燥无疑。刘蔚楚先生在治疗过程中发现，用药后舌红减退，但次日舌色又纯赤如硃砂，如此这般，反复三次，因此刘蔚楚先生考虑为伏暑在先，秋燥在后，即秋燥合并伏暑，不是单纯的秋燥。

2.治疗方面：本案的治疗可分为五个层次：一是用玉女煎去牛膝，并和服鲜生地汁一杯，清热养阴，凉血止血。二是用“润肠丸法”引邪于下，以通其中上，从下导出潜伏的暑热邪气，并滋养耗损的肺胃津液。经过以上二个治疗步骤后，疗效是有的，但好转较慢。三是用重剂白虎汤，辛寒清热的生石膏每剂竟用八两（半斤），即250克，另加贯众炭、生地炭收敛止血，水磨犀牛尖咸寒清热，服后诸症大减。四是用“滋降而不腻”的治法，滋阴降火，十剂后，吐血全止，脉转濡数。五是滋养肝肾法。热病后期，邪热虽退，下焦肝肾阴液亦伤，治宜滋养肝肾。共治一个多月，如此危重的疾病终于治愈。

3.本案启迪：本案的眼目在于秋燥合并伏暑的准确辨证。刘蔚楚先生认同叶天士的说法，认为热病初时发热不甚，清热疏导之后反而高热的，或是热退又再发烧，舌红很快变色的，是伏邪外达所致。本案即是如此，用药后舌红减退，但次日舌色又纯赤如硃砂，如此这般，反复三次，因此刘蔚楚先生认为有伏暑，不是单纯的秋燥，是秋燥合并伏暑，这点对辨证治疗很重要。