王某 男 20岁，

因“口干11年，反复呕吐1年，再发2天”于2024年5月22日入院，既往有1型糖尿病史11年，血糖控制尚可，

1年余前无明显诱因下出现反复发作恶心呕吐腹痛不适，在外院及我院诊断为：1型糖尿病性自主神经病变（糖尿病性胃轻瘫）。近一年曾因胃轻瘫在外院住院28次。此次入院刚从外院（外院住院禁食及静脉营养支持近1个月）出院2天，进食一小块苹果后恶心呕吐再发。西医治疗予禁食，护胃，静脉营养支持。

入院症见：精神疲倦，口干不欲饮，恶心，呕吐清水涎沫，易情绪低落，无视物模糊、四肢末端麻木，无发热恶寒，无自汗盗汗，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无心悸气促，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，进食即呕吐，眠差，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细数。

辨证论治1：呕吐（太阴脾阳虚，厥阴肝寒上逆）

治法：温中散寒，降逆止呕

拟方：理中汤合吴茱萸汤加减

处方：干姜10克 茯苓15克 白术15克 炙甘草10克 吴茱萸10克 生姜20克黑枣20克 党参10克

服用一剂后即无恶心呕吐，可正常进食。停用西药及静脉营养支持。期间患者饮食不规律，喜吃煎炸辛辣生冷瓜果，偶有出现恶心，无呕吐，因血糖控制欠佳继续住院。服用10余剂后，无恶心呕吐，血糖控制可，预约出院，其父诉其因近一年无正常饮食，现恢复胃纳后，暴饮暴食，当晚进食辛辣煎炸不洁饮食后出现频繁剧烈呕吐，呕吐咖啡样物，予禁食、护胃对症，呕吐无好转，后出现呕吐鲜血2次，约200ml，口干喜冷饮，怕热，烦躁不安，唇色鲜红，舌红，苔黄，脉细数，考虑病情重，请消化内科会诊后予转icu胃镜下止血治疗，icu重症监护治疗2天后转回内分泌科。西医治疗予禁食，护胃，静脉营养支持。

转入后症见：精神疲倦，口干欲饮，喜冷饮，恶心欲呕，上腹部疼痛，怕热，汗多，出汗多，需更换四套衣服，唇红，无恶寒、头晕、头痛等不适，不欲食，进食后呕吐，眠差，小便黄，大便未解。舌稍红，苔微黄，脉弦细数。

辨证论治2：胃痛（胃虚有热）

治法：理气降逆，益胃清热

拟方：陈皮竹茹汤加减

处方：蒸陈皮10克 竹茹5克人参片10克 黑枣15克炙甘草10克 生姜10克麦冬10克

服用一剂后患者精神可，即无口干，无恶心，口淡，口涎多，一说话即有口涎流出，不能自控，无口苦，上腹痛减轻，汗出正常，小便转清，可进食半碗稀粥，进食后无恶心呕吐。停静脉营养支持。舌淡，苔白，脉弦细。

辨证论治3：胃痛（太阴脾虚气滞）

治法：温中健脾行滞止痛拟方：理中汤合生脉散加减

处方：炮姜5克 茯苓10克白术10克 党参10克炙甘草5克 麦冬5克海蛤壳15克（先煎）服用一剂后患者精神可，无口干，有口苦，口淡，无流涎，又出现恶心，仍有上腹痛。舌淡红，苔白，脉弦。

辨证论治4：胃痛（太阴脾虚化热）治法：温中健脾兼清热拟方：理中汤加减

处方：炮姜6克 茯苓10克 白术10克 党参10克炙甘草15克 麦冬3克黄芩片1克 黄连1克海蛤壳15克（先煎）

服用一剂后患者无恶心欲呕，无腹痛，可正常进食，无流涎，汗出正常，舌淡红苔白，脉弦，二便调。服用10剂后带药出院。

出院近半月随访无不适。

按语：患者因“口干11年，反复呕吐1年，再发2天”入院，进食寒性食物后易复发。恶心呕吐清水痰涎，口淡，舌淡，苔白。脉弦细数。伤寒论提纲证273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。此为太阴病，考虑患者太阴脾阳虚，脾虚饮停，饮阻气逆，胃气上逆，出现恶心呕吐，呕吐清水痰涎。另外患者易情绪低落。舌淡，苔白，脉弦细数，考虑患者厥阴肝寒，肝阳虚不能疏泄，出现情绪低落。伤寒论122条“病人脉数，数为热，当消谷饮食，而反吐者，此以发汗，另阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。患者脉数，仍考虑脾胃虚寒所致。综合上述分析，辨证为太阴脾阳虚饮停，肝寒上逆。治宜温中散寒，降逆止呕。方选理中汤合吴茱萸汤。温中汤以干姜为君药，温中阳，补脾胃。干姜与党参结合，体现温补结合，针对脾胃阳虚。佐白术治疗脾不健运，阳气不足，运化无力。甘草既能助党参补气，又能够调和药性，使药力持久发挥作用。伤寒论378条“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”患者情绪低落，涉及足厥阴的肝寒，肝寒不能疏泄，影响情志，肝的阴寒之邪逼迫胃，“见肝之病，知肝传脾”，肝有邪，要影响到脾胃。胃气一上逆，就呕吐清水涎沫。涎沫是水饮，也是一个水液。方中吴茱萸为君药，辛热，能够归肝经、肾经、脾胃经，它既能温肝又能疏肝；既能温胃，又能降逆。党参益气健脾，配合吴茱萸温补结合，治疗肝胃虚寒。生姜温胃祛寒，也能降逆止呕，宣散水气。大枣补益脾胃之气。 辨证2:患者症状消失后10天，进食辛辣煎炸不洁饮食后出现呕吐鲜血，口干喜冷饮，怕热，烦躁不安，唇色鲜红，舌红，苔黄，脉细数，笔者反思后考虑重阴之下必有伏火，患者辛辣煎炸不洁饮食导致化热更明显，出现胃热吐血。icu转回后患者表现精神疲倦，口干欲饮，喜冷饮，恶心欲呕，上腹部疼痛，怕热，汗多，唇红，不欲食，进食后呕吐，眠差，小便黄，大便未解。舌稍红，苔微黄，脉弦细数。从诸症中可见胃中有虚热，引起胃气不和，胃失合降。《金匮要略》“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。方中橘皮能够理气和胃，竹茹可以清热和胃，还可清胆热。橘皮和竹茹作为君药，清胃热，和胃降逆。人参补气，生姜增强和胃降逆止呕作用。生姜、大枣又能调和脾胃。甘草增强人参补气作用，又能调和诸药。 辨证3：患者服用橘皮竹茹汤一剂后精神可，即无口干，无恶心，口淡，出现口涎增多，一说话即有口涎流出，不能自控，无口苦，上腹痛减轻，汗出正常，小便转清，可进食半碗稀粥，进食后无恶心、呕吐。停静脉营养支持。舌淡，苔白，脉弦细。患者热象已不明显，仍表现为脾胃虚寒为主，特别是一说话即有口涎流出，不能继续予寒凉之品清热，中病即止。予理中汤合生脉散加减，考虑患者脉弦细，兼有阴液不足，合生脉散益气生津。人参与麦冬气阴双补。 辨证4：患者服用理中汤合生脉散加减后，舌象较前转红，又出现恶心，仍有上腹痛，考虑重阴之下必有伏火，《灵枢·论疾诊尺第七十四》：“四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴，故阴主寒，阳主热。故寒甚则热，热甚则寒。故曰：寒生热，热生寒，此阴阳之变也。”且服用温药之后又有化热趋势，但仍以脾胃虚寒为本。仍予理中汤加减。方中炮姜辛温，温中又可止血。黄连、黄芩少许清泻胃热。党参、甘草、茯苓、白术健脾益气。麦冬养胃阴，海蛤壳清热降逆。诸药合用，共凑温中健脾清热之法。患者服用一剂后，诸症皆除。后继续服用10剂，血色素稳定，血糖控制可，带药出院。出院后半月无不适。

总结：本例患者病情复杂，变化迅速，体现了弱者易动特点。入院时从患者口干不欲饮，恶心，呕吐清水涎沫，易情绪低落，进食即呕吐，眠差，舌淡，苔薄白，脉弦细数来看，辨为太阴脾虚，厥阴肝寒上逆不难，其核心病机是太阴脾阳虚，寒饮内停，肝气携寒饮上逆。治疗上当紧扣“病痰饮者，当以温药和之”。“自利不可者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”四逆汤这一类的药，包括理中汤、四逆汤。后患者进食辛辣不洁饮食后出现呕吐鲜血，icu转回后仍有明显胃热之象，如口干欲饮，喜冷饮，恶心欲呕，上腹部疼痛，怕热，汗多，唇红，不欲食，进食后呕吐，眠差，小便黄，大便未解。舌稍红，苔微黄，脉弦细数。考虑胃虚有热，当予“橘皮竹茹汤”，药后已无明显热象，效如桴鼓。药后患者出现口淡，出现口涎增多，一说话即有口涎流出，不能自控，无口苦，小便转清。舌淡，苔白，脉弦细。此时患者还是以脾阳虚为本，兼有阴液不足，予理中汤合生脉散加减，但患者服用后又有化热趋势，考虑重阴之下必有伏火，予理中汤加清胃热药加减，最终获全效。 因此，选方用药需紧扣病机，考虑脾阳虚为本，又关注病人的发病诱因，且弱者易动，需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。