林某，女，66岁，肺积水来诊，面恍白，舌淡白，两胁痛，右脉特细弱，挟滑数细，左关旺，口干。

一诊（2019.2.13）：泽漆25 柴胡10 黄芩6 半夏9 人参12 甘草6 白术9 大黄6 枳壳6 白芍9 葶苈子3 大枣10个 7副

二诊：都好转，还有腹胀，原方加厚朴6 党参9 瓜蒌皮15 7副

服后有时有粘痰难以咳出

三诊（2019.3.14）：右侧胸口疼，胃有点隐痛，两关稍旺，舌上苔白厚发黄，大便不成形。

瓜蒌皮15 薤白9 半夏9 柴胡9 黄芩6 人参12 白术9 茯苓9 陈皮6 砂仁6（捣） 香附3 枳壳6 牡蛎12 海浮石9 7副

2019.4.6

韩老师讲解：

前两天就准备讲一讲肺积水这个病例，这两天实在太忙，一点时间都没抽出来。今天得空讲一讲。这是一个病人的老岳母，住在山东好像是潍坊人吧，然后呢，他老岳母就告诉我得了肺积水，想来找我看一看，我说你就过来看看呗。来的时候我就看她这个脸色很差，面色㿠白，一看就是一个典型的气虚脸，特别没有精神。主诉就是两胁痛，喘，只要走走路就喘，一动就喘。摸了一下脉，右脉特别的细弱，再稍微重取一点就出现了滑数的感觉，而且有一溜极细的脉在里面，就是细滑数的这种感觉。就像有两个脉管，一个脉管里面埋了另一个脉管，左关比较有力，左关也不是特别粗，也是偏细一点，但是偏旺的，嘴里发干，没有口苦。从脉象分析，你看左关比较旺一点，右手脉比较弱，那我们就可以定一个肝气犯胃这种状态，而且她主诉是两胁痛，那说明病在少阳。考虑这个积水，你看肿瘤病人容易得积水，还有一些心肺病容易积水。讲白了，都是里面的压力比较大，再可以推测一下，都是里面有痰，多余的水饮嘛，算一种痰，也可以称为一种饮。两胁按伤寒讲是悬饮，那理论上我们首选应该是葶苈大枣泻肺汤，但是这个人用葶苈大枣泻肺汤枣的话，绝对是心里没底的，因为这个葶苈子利水非常霸道，我以前就用过，可以说三天就把病人的痰给他化的超薄超薄。然后这个水利狠了，他会伤到阴，这个气阴他两个可以说是孪生姊妹，你把阴伤了，这个气就没有依附体了，气也会脱。我们在临床上看气阴亏虚要多注意，利水耗阴非常厉害，当耗阴过度之后他一样会耗气，而且这个人右手脉非常弱。所以说我在想我选的这个方子里面准备选用泽漆为君药，泽漆大量用。

在金匮要略里脉沉而咳者，泽漆汤主之，泽漆量用的非常大，先煮水。我这个只是偏大一点，突出它的君药，泽漆这个东西我在临床上发现它一个特点，它特别善于治这些痰多的，比如说一大堆白粘痰，吐了一地都是那种，那泽漆简直是特效药，有时候我们也不要不用拘泥于脉沉而咳者是泽漆汤，只要我认为病偏于入里，不在气分，当往血分阴分里入的时候，我们就可以考虑到泽漆汤。泽漆就单这一味来讲，化痰的能力是超强的，而且它能清热，而且它伤阴可以说和葶苈子是没法比的，相对来说。因为我在治肺癌的时候，我长时间给他们喝，发现并没有多少伤阴的现象。而葶苈子就不行，所以说我在选这个方子时以泽漆大剂量的为君药，然后合上小柴胡汤。小柴胡汤里面把人参的量用大了，因为考虑到她右手脉极度细弱，然后又觉得单用人参可能力量不足，加上白术，为什么加白术？白术一能补气，二能化饮。加一点大黄呢当时有几个考虑。一是这个肺积水病人虽然表现的是水瘀，她往往加有瘀血。这时候我们应该选大黄最合理，因为肺跟大肠相表里。当我们把大肠里面的热泻掉之后，这个肺里面的压力一样会减轻。可以说，我们不但要从小便里面去走去利水，也要从大便下，而且大黄还有清热止血的作用，这一般止血的东西它就能治过多的水往外的溢出。大家有没有注意治这个比如说外伤、扭伤瘀肿，我们单用大黄给他拉一拉，他很快水肿就会消。但是考虑这个人比较弱，大黄也不能用太大，取其意，用小量的，以破瘀为主，然后清肺里面的热，往下走就行，把阳明经给他通一通，加枳壳也有这个意，大黄配枳壳，当然这个时候太虚了，枳实是不能用了，厚朴也不能用，太虚弱，所以说用枳壳梳理一下肺气，因为她以水饮为主，虽然虚，我们也要照顾一下整个肺气的宣降。而且枳壳和白术配在一起有枳术丸的意思。这个白术治心下盘饮，也就是整个在中焦的水饮，我认为对这个病人是只有好处的，所以说这个方子给他用上。

加白芍呢，这个是有反佐的意思，因为我考虑如果利水太多，虽然是燥湿，他这个阴分也要伤，所以说选白芍。白芍再合在这个方里面，你看我们有柴胡、白芍、枳壳、甘草，有四逆散的意思。四逆散这个方子非常神奇，在少阴篇。可以说他是一个斗转气机旋转的方子，以后我们会慢慢讲。所以说我需要一个扭转整个气机的方，她水饮停聚往往是有气机问题，白芍在这里有反佐之意，还能护一护阴，而且也能止血，我个人认为，大凡能止血的一些药，它都能防止一些水液的渗出，都能化一些痰。我们举个例子，比如说仙鹤草，仙鹤草止血，但是也能化痰。想了一圈，觉得这个还是要加点葶苈子，为什么呢，因为葶苈子是这个主证的药。虽然如果按照原方用是肯定不行的，我们可以小剂量的来辅助一下，然后就用了葶苈大枣泻肺汤，这时候葶苈子就用三克。喝了七副之后这些症状全都缓解，喘啊疼痛啊全缓解。但是出现腹胀，原来有些腹胀，但是胁痛比较明显，腹胀就不是主要矛盾了，这时候的腹胀就暴露的比较明显，这说明气机的斗转还是不行，那说明我们还要在气机上做文章。那治胀最霸道最好的药那肯定是厚朴了，那加一些厚朴，但是我们理气的时候必然要耗气，所以说一般补气药理气药同用，所以再加一点党参，平和一点。当她这个标证开始好转的时候，我们就要考虑到一些求本的东西，所以说加了一些瓜蒌皮，瓜蒌皮这个东西，一能宽胸，二能化痰，还能养阴，非常合理的一个方，又加了七副，葶苈子没敢去，其实当时想给葶苈子去了，想一想可能标邪还是比较盛的，再吃七副吧。这时候就出现一个问题了，她服过之后告诉我她会出现有一点粘痰，特别难咳，咳半天才能咳出来。这时想这个葶苈子该停了，为什么停，因为已经在伤阴了。甚至泽漆也要停，这些化痰的药已经把痰湿化的的很少了，甚至还生了一些虚热，痰化的很粘滞，很难以咳出来，这时候其实一定要小心，为什么，有时候一些心脏病啊，这个粘痰扒着搞不过来，喘不上来气，可能一口气就憋死了，人家讲一口痰就能把人憋死。所以说，我当时就让她停药，我说再过来一趟看一看。

3月14号就过来了，我看了一下，她主诉左侧胸口痛。她出现左侧胸口痛，左侧心区，还有肺，胃里面有点隐疼，这时候两关的比较旺，右关已经起来了，那说明气机已经好转。舌正苔白厚发黄，原来是舌淡白，苔反而不厚，薄薄的。那说明体内的阳气开始好转，把里面的水分往外蒸出来了，所以出现苔白厚。但大便不成形。这时候我们就要换脑子想一想。这时候肝和脾只是稍旺，两关稍旺，但在舌苔和症状上看，大便不成形，舌苔白厚，那说明脾虚夹痰，中焦还有气机不转这个状态。然后胸口还有痛，说明胸口还有痰湿阻滞，左侧胸口痛，这是一个典型的胸痹证。这个肯定有瓜蒌薤白半夏汤证，但这时候我认为最主要的核心方就应该是香砂六君子。按照五行分析来说，这个土是能生金的，我们要培土生金，把中间的脾给他补出来，脾虚已经非常明显，原来脉细弱，现在呢虽然好转，但是大便不成形，舌苔白厚，那这时我们以补脾为主，因为这时候邪气已经不是特别盛，两胁已经不痛了，因为胸两个下角在两胁，积液一般往两胁，急证现在已经缓了，这时候我们就要治本，不能以治标为主，这时我们选香砂六君子为主方。木香、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草。这个木香我给换成了香附。因为木香虽然号称是温，我嚼过特别的凉。我觉得在这个症状里面不是特别合理。舌苔白厚发黄，说明是寒湿化热，所以选香附比较合适。而且香附按西医讲有类雌激素作用，对于老年女性的气机梳理非常好，香附号称通十二经络。所以说我们选了些香附，但也不能太多，因为多的话，这个香燥的药也是要伤阴的，虽然她舌苔厚，所以用了三克，砂仁六克，砂仁可以多一点，因为砂仁可以补肾，它在化湿里面有补肾的作用。

当然，两关旺以我的经验那肯定还有中焦的气机不斗转，小柴胡汤的这个思路还是要用。所以选用了柴胡黄芩，胸口的阻痛瓜蒌薤白半夏。考虑一圈，还是觉得这个方子力量有所不足，于是给她加上牡蛎和海浮石。因为我考虑她肯定有一些老痰顽痰，所以我们一般选这些牡蛎呀，牡蛎治老痰顽痰，海浮石也善于治这个，对于肺部顽固性的痰结，这是比较稳健的。然后这个方子就定型了，就这么多。服过后效果是非常满意的，病人告诉我所有的症状都没有了，她胃也不痛了，胸也不痛了。然后我就让她停了，让她每天晚上吃点六味地黄丸，以培补肾气。大家肯定要问为什么用六味地黄丸守本呢？这其实是我在学习叶天士医案里面总结的经验，他治这类病喜欢用这个来收尾，我后来推理了一下，我觉得他这个是非常好的一个想法，肺为娇脏，喜润恶燥。一般滋阴药肺都是非常喜欢采纳的。但是她肺积水，可以说又要滋阴又要利水，我们再分析下六味地黄汤，它其实就是一个滋阴利水药。生地、山药、山萸肉全是滋阴药，丹皮活血，久病有瘀血，加上茯苓、泽泻。因为中焦的脾啊刚刚恢复。吃的太多有碍脾之相，因为他们偏于滋腻，所以说用少剂量的丸剂晚上吃一顿，来填补一下肾气，肾的功能强大了，小便就会走，而且六味地黄丸偏于滋阴，对肺阴的滋补，对肺本体的滋润我认为也是非常合理的。