《伤寒实践论》—肾著汤（陈瑞春）
肾著汤由干姜、炙甘草、茯苓、白术等组成。本方的功用是补脾燥湿，善治寒湿著于肾的腰痛。其腰痛的特点是腰间冷痛，诚如《金匮》所说，腰冷痛如坐水中状，腰重如带五千钱。此说非常形象，是病人的痛苦所在，既典型又具体。说它典型是此种腰痛，确实“腰间冷若坐水中状”，说它具体是此种腰痛但见一症即可诊断为脾虚寒湿腰痛，用本方疗效确切。若系女性，必伴有白带增多，少腹坠胀等症；若系男性，多伴便溏、腹胀等脾虚湿胜等症。总之，方为温脾散寒，治则以腰痛为主症，临床用之得当，疗效颇佳。
（一）肾著汤治腰痛
病案举例:
胡某，女，26岁，教师。1970年7月5日初诊。
病者年初生小孩后，自觉腰痛不适，重痛并存，加剧，腰痛怕冷，虽盛夏腰部仍需垫棉絮，不经久治不愈。曾作多次尿培养、尿常规检查，以及摄片未发现异常。所服中药诸如补血养血，固肾温肾之类察所见:腰痛难以俯仰，面色苍白，精神困倦，四肢清冷，食纳少。白带多而清稀如水，有时流至大腿。舌苔淡白脉缓而弱。处方:
嘱服5剂，每日1剂，水煎服。
二诊:7月10日。服上药后，腰痛渐缓，重痛减白带明显减少，食纳增加，精神好转，舌淡白润，脉缓而软。继服上方加炒薏苡仁30g。每日1剂，水煎服。
三诊:7月25日。病者服上方10剂后，腰痛如失，白带少许，食纳增加，精神好转，舌淡润，脉缓有。处方:
嘱加米酒入煎。服10剂以资巩固。
后随访两年，前症未复发。
「按」：寒湿腰痛，特点以重痛为主，女性伴白带增多，显属脾虚，用干姜苓术汤（即肾著汤）能取显效，如腰冷痛，可加巴戟天、仙灵脾温肾壮阳，或加牛膝、枸杞子、寄生以滋养肝肾；如腰冷痛，四肢逆冷，加附子、肉桂以温肾散寒；白带多而清稀者，加芡实、山药、薏苡仁收涩止带；若白带稠黏且多，则应加萆薢以分清别浊，终以养血归脾，佐以固肾从本论治。
（二）肾著汤治外伤性腰痛
病案举例:
涂某，男，40岁，干部。1992年7月3日就诊。
病者腰痛已数月而住院。缘于3个月前因外伤后腰痛，遂请伤科医治，用活血化瘀药，诸如当归、桃仁、丹参、田七之类，未见好转。继之住某中医院，医以肾虚论治，服用补肾的阴阳之品，用六味加巴戟、杜仲、枸杞子、川断之类。服用1个多月，病情并未改善。尔后转入我院针灸，取穴肾俞、委中、八髎等穴，针后加灸；内服壮腰治肾药。经治月余，仍未显效。病者现症见腰痛很有规律，每天午后2时开始，至午夜12时左右慢慢缓解。局部怕冷，酸楚不适，重痛绵绵，形体偏胖，腹微胀，大便偏稀软，遇阴雨气候上述症状加重，脉缓两寸有力，尺脉沉，舌苔白润，舌体大有齿印。处方:
嘱服5剂，以观动静
病者服2剂，午后冷痛感减轻，且痛胀一阵后基本缓解，不至于痛至午夜。服完5剂后，患者谓腰部无任何不适，不冷不酸，一切如常，遂出院。数月后追访病未复发。
按：本案腰痛，病延数月，辗转多次，始则活血化瘀无效，继之用壮腰补肾，均未显效。终以温脾燥湿取效。可见辨证之细微处不可粗疏。一，察其证候特点以午后至午夜痛甚酸楚，应是寒湿困脾。二，体形偏长期大便偏稀，是为脾虚湿胜之咎。故尔从湿寒困脾求肾著汤重在健脾燥湿，方中以甘草干姜汤温脾，又加白术茯苓，亦为健脾渗湿之品。加牛膝作引经药用，加乌药稍顺其气，二药均属配角，不是主将。缘何前两个多月用药未效，一则活血化瘀，能通经活络，不敌寒湿，二则壮肾健腰，虽是从腰论治，但亦未触及寒湿，且以六味为基本方偏于滋阴，虽参合枸杞子、巴戟天之属，仍未能温脾燥湿，所以看似成方成法，实是隔靴搔痒，未中肯綮。因而以肾著汤单刀直入，一味健脾湿燥，病药合拍，起此沉可见“辨证论治”并非空谈，落到临床实处，是看得见摸得着的。
自我思考：
肾着汤算是被临床上大家所忽略的一首方剂，本方不如苓桂术甘汤那样主治颇多，也不如真武汤那样祛寒湿孟浪有力，被人熟知。本方以甘草干姜汤加白术、茯苓，健脾燥湿，药味少简单，单治腰间寒湿以重或痛为主的病症，陈老运用本方治疗腰痛属寒湿困阻者，肾虚可纳续断、菟丝子补肾壮腰，若女性白带多可加芡实、山药，薏苡仁收涩止带，粘稠且多的白带可加萆薢、鸡冠花等分清别浊止带；若腹胀气滞，可加乌药、木香等行气温中导滞；引药下行可加牛膝；值得一提的是本方治疗患者症状缓解后，后期应重视脾胃及肾脏功能的恢复，若脾胃气血生化不足，当与归脾汤健脾养血；肾阳不足加巴戟天、仙灵脾，菟丝子、续断等温阳固肾。
版权声明：
本文内容选自《伤寒实践论》（中国中医药出版社，陈瑞春著）。
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