患者王某 男 42岁

主诉：发作性心慌胸闷呼吸困难2个月

患者从商，已婚育有两子，平素工作压力大，加之近两年疫情影响，心情更容易忧思多虑，心烦易怒，诉偶有失眠，但不影响日间功能。3个月前上班时，一同事出现气促胸闷，随后患者开车载其返回家中，途中其同事突发心跳呼吸骤停，呼之不应，王某立即拨打120呼叫，虽然医护人员在到达后立即展开救治，但仍因抢救无效去世。整个过王某均亲眼目睹。2个月前王某工作时突然感觉头晕，心慌，呼吸困难，四肢发软，麻木，患者即刻前往当地医院就诊，予以相关检查未见明显异常，但上述症状仍反复出现，表现为突发心慌胸闷，乏力，头晕，气促，呼吸困难，憋闷窒息感，患者焦虑紧张，严重的时候伴有惊恐濒死感，患者相继在多家医院检查治疗，均未见异常，但症状仍反复发作。

刻下症见头晕心慌，胸闷心烦，惊恐焦虑，乏力，食欲不振，心情差，闷闷不乐，做事情提不起兴趣，失眠，口干口苦，便秘，舌红苔薄黄。

治疗过程：

中医诊断：惊病

证型：心胆气虚，少阳郁热上扰心神

中医辨证：宁心安神，和解少阳，通阳泻热，重镇安神

治法：中药配合中医情志疗法。

中药处方：柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡12克 龙骨20克 黄芩10g 生姜10g 磁石20g 人参10g 桂枝5g 茯苓5克 半夏10克 大黄6克 牡蛎20克 大枣六枚 石菖蒲10克 远志10克 茯神10克 龙齿20克 甘草6克

中医思胜恐情志疗法具体操作：

“思胜恐”情志疗法具体分为三个阶段。

第一阶段是结合该患者的起病过程获取起病的详细资料，引导患者回忆初始症状出现时间、诱因等，在保证患者安全的情况下，使患者可以很自然地回忆过去，帮助他寻找惊恐产生根源即患者目睹了同事在他面前去世的整个过程，结合患者近两年容易担心紧张，突然因为外界应激事件的强烈刺激后，继而首次发作。

第二阶段是指向现在，让患者充分表达对整个发病及治疗过的感受和体验，了解他对疾病的认知和理解，并对其进行总结和分析，发现疾病发展过程之中的恶性循环及不合理认知。结合该患者王某，我们通过问诊可以发现在经历了同事的突然离世后，他对于身体健康问题产生了极大的担忧，同时对死亡的恐惧日益强烈，对自己的身体不适症状异常的敏感，特别是对心慌等感觉。所以在出现与同事类似的不适感后变得更加的担心害怕，而且相关检查有没有发现明显异常，导致他更加的焦虑，认为自己的身体一定患了某种严重疾病。

第三阶段的任务是通过向患者分享惊恐发作存在原因，引发患者主动的思考，启发他认识到症状的持续存在、反复循环可能是与自己对疾病不合理的认识有关，从而促进患者进一步的思考，产生改变自我的动力，逐渐克服对症状的恐惧。而一旦对症状的恐惧感减轻，发作就会逐渐减少直至消失。这个阶段非常重要，它是前两个阶段的飞跃。

第四阶段结束阶段，对病因作总结性的回顾，克服恐惧，实现患者的认知重建。

治疗疗程最短8周，1次/周，时间一次为45—55min，每次治疗结束后，嘱患者应进行回顾性记录，把治疗中提出的问题记录下来，也可以写自己的想法。

二诊：

2周后患者复诊，自诉头晕、心慌、胸闷等仍有发作，程度已经明显减轻，焦虑紧张感经过主诊医生的疏导已经没有那么严重，但还是会时常担心自己的身体会有什么大病，特别是看到或者听到类似的新闻和讯息时更加明显，睡眠一般。

患者诉大便稍稀烂，乏力，食后腹胀，遂去大黄，加党参15克，余不变，继续情志治疗改善患者焦虑紧张感。

三诊：

4周后复诊，患者头晕，心慌，胸闷感发作次数进一步减少，已经能够正常上班，尚不能正常开车，问其原因，患者诉因同事在自己的车上去世，怕自己开车的时候会发作。焦虑担心的情绪还有，不过自己可以通过放松和转移注意力的方法缓解。患者诉服药后口干口苦心烦的感觉缓解，嘱其继续服药，定期门诊心理疏导。

四诊：

八周后复诊，患者太太代诊，诉患者一般情况尚好。太太说目前患者已经很少在自己面前反复诉说身体不适了，即便是偶尔说起，经过解释安慰很快就可以恢复平静，已经正常上班，患者对恢复正常生活比较有信心。嘱其按时服药，门诊情志治疗。

辨证思路

患者为中年男性，为家中的经济支柱，平素工作压力大，思虑较多，耗伤心血，加之突发惊吓，心气耗损，心胆相通，心虚则胆怯，故心慌心悸，虚烦少眠，遇事易惊，邪郁少阳，枢机不利，则胸闷，郁而化热，故急躁易怒，热盛伤及津液，故口干口苦，便秘。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条，原文谓：“伤寒八九日，下之，胸满，烦，惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原文中的胸满、烦、惊、一身尽重、不可转侧、小便不利、谵语等症状与焦虑障碍中的症状类似，如心慌，惊恐，心烦等。

小柴胡汤以和解枢机，扶正祛邪。加龙牡重镇，铅丹坠痰以止烦惊；加桂枝取其通阳透达以除身重，助茯苓畅利三焦；茯苓又有宁心安神之效；桂枝与茯苓在张仲景的方中是很常用的，它的作用是温阳化气利湿，少阳经气不利了，三焦的气化作用就会降低，这样水湿就会郁结，就会有“一身尽重，不可转侧”。加少量大黄，泄热和胃而止谵语，而且桂枝与大黄的配伍，也是张仲景常用的药对，它的作用是活血祛瘀，可以说是针对“烦、惊”而设的，这一药对在桃核承气汤里也用，由于“烦、惊”涉及血分病变，所以必须有入血分的药，桂枝可以活血，大黄既清热，又可活血，在这里不是通下药，而是入于血分搜热邪外透之药。去甘草者，不欲其甘缓以妨碍祛邪也。

特别要注意的是铅丹（四氧化三铅）几个大的特效，一、泻火降火，有镇静、安神的效果。第二个，它可以坠痰，少量它可以止吐，大量用就可以涌吐黏痰黏涎。第三个它有杀虫作用。很重要的一个作用是镇静安神。对精神狂躁的病人、焦虑烦躁的病人有特效，它有泻火的作用。大黄和铅丹放在一起，还有一个好处，就是不容易大便秘结。另外少量的铅，吸收进去，它也有排铅的作用，所以不必顾虑他会不会铅中毒。但在具体应用时，一般不用铅丹，改用磁石30克，或生铁落30克。

日本汉方医家大塚敬节在《汉方诊疗三十年》一书中云：“柴胡加龙骨牡蛎汤可应用于神经病、血道病(类似于循环系统疾病)、精力衰退、阳痿、心脏肥大、心脏瓣膜病、高血压病、动脉硬化症、失眠、神经性心悸、癫痛、毒性弥漫性甲状腺肿等疾病。”由此可见，该方所治疗疾病的范围比较广泛，特别是精神与神经系统疾病比较适宜。

中医情志疗法是根据五行学说的基本原理，利用不同情绪之间相互制约的关系，医生有意识有目的地对病人实施不同的情境刺激，以唤起、诱导或激发患者的某种情绪反应，消除和控制患者不良的情绪状态，从 而达到恢复正常的情绪状态。《素问·五运行大论》最早提出：“怒伤肝，悲胜怒”；“喜伤心，恐胜喜”；“思伤脾，怒胜思”；“忧伤肺，喜胜忧”；“恐伤肾，思胜恐”。它是以五行学说的基本原理为依据， 利用情绪情感之间的相克规律，即一种情绪活动可以对另一种情绪活动进行影响、调节、抑制或矫正，使任何一种情绪活动都不会过亢或过激。

《吴医汇讲恐.伤肾思胜恐解》指出恐为肾之志，何即伤肾乎？盖“肾者主蛰，封藏之本”，喜静而不喜动，恐则气下，偏能动之，如张子和云∶恐气所致，为骨酸痿厥，为暴下清水，为阴痿，为惧而脱颐，凡此诸症，非皆伤肾之明验欤？若善思者处此，即非常临之，自有定识，岂得以恐惧摇其意见哉？况思虑之志出乎脾，以思胜恐，亦即以土制水，论情论理，亦适符也。思与恐五行相克关系，故忧思能克制恐慌。《素问.阴阳应象大论》：“恐伤肾，思胜恐。”王冰注：“深思远虑，则见事源，故胜恐也。”

所以“思胜恐”情志疗法就是指医生采用各种方法来引导患者对有关事物进行思考，从而制约患者原有的恐惧、焦虑等心理。思是脾之志，属于人的一种正常心理活动，但是若思虑过度，则会引起气结、脾损伤等病理变化，而采取思的方法来制约患者的惊恐，主要是通过思可产生理智，使病人在自己理念支配下，可以主动缓解惊恐等不良情绪，同时也可通过思过度至气结来调整患者生理状态。在长达2个月治疗时间里在医生的引导下，让患者“虑彼忘此”(或“虚彼志此”)，淡化对恐惧对象的影响，恐惧自消。“思胜恐”在操作过程中也受到现代心理分析疗法的启示，不仅因为“思”就是思考，思考就在分析，“思”与“分析”本来就有天生的相通之处，即思考、思虑的过程和内容。

本案最大的特点在于药物治疗与情志疏导的结合，既关注了患者的躯体症状，同时又注意到情志因素在本案中的重要意义，利用五行相生相克的原理，把思胜恐情志治疗特色贯穿到整个治疗过程中，充分体现了中医学心身合一的理念。