叶天士用越婢汤（张文选）
一、仲景原方证述要
越婢汤出自《金匮要略•水气病脉证并治》第23条，组成为：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，炮。风水，加术四两。仲景原条文谓：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”
越婢汤由大青龙汤去桂枝、杏仁组成，因“续自汗出”，无需再大发其汗，故去助麻黄发汗的桂枝；因无喘，故去杏仁。本方与麻杏甘石汤相比，无杏仁而多生姜、大枣。无杏仁则平喘作用减弱，有姜、枣则强胃逐水作用增强，故麻杏甘石汤偏于治喘，越婢汤则偏于治水。越婢汤方重用麻黄合生姜发越水气，并散外邪，用石膏清里热以止汗，用甘草、大枣补益胃气以助逐水。其中麻黄得石膏，则不发汗而重在发散水气，石膏得麻黄，则不专泻热而重在逐热饮。全方五药配合，善治外邪里热郁闭，水气不行的水肿。本方加白术为越婢加术汤，主治里水小便不利，或者风湿痹痛；加半夏名越婢加半夏汤，主治痰饮咳喘上气的肺胀。
越婢汤证：风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，发热而无大热者。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗温病
温邪上受，肺气痹塞，周身皮肤大痛，汗大泄，坐不得卧，渴欲饮水，干呕不已。从前温邪皆从热化，议以营卫邪郁例，用仲景越婢汤法。杏仁、桂枝木、茯苓、炒半夏、生石膏。（《眉寿堂方案选存•冬温》）
方证解释：本案病情比较复杂，从“温邪上受，肺气痹塞”看，可能有发热，喘咳等症。热邪内迫则汗大泄，渴欲饮水；热壅肺气不降则坐不得卧，干呕不已；邪郁肌表，营卫不通则周身皮肤大痛。方用变通越婢汤法，外通营卫，内清郁热，兼和降肺胃。因汗大出，故去生姜，并用桂枝代替麻黄；因干呕，故加半夏、茯苓。
2．用于治疗冬温咳嗽
冬温咳嗽，忽值暴冷，外寒内热，引动宿痰伏饮，夜卧气冲欲坐，喉咽气息有声。宜暖护安居，从痰饮门越婢法。麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣。（《叶天士医案存真•卷一》）
方证解释：本案为冬温，症见咳嗽，喉咽气息有声。病机为外寒内热，引动宿痰伏饮。方用越婢汤，疏散外寒，清泄内热，兼以发越水饮。
夏山塘七十五岁，初冬温热气入，引动宿饮，始而状如伤风，稀痰数日，痰浓喉干，少阴中五液变痰，乏津上承，皆下虚易受冷热，致饮上泛。老人频年咳嗽，古人操持脾肾要领，大忌发散泄肺，暂用越婢法。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案为冬温咳嗽，起初状如伤风，稀痰数日，痰浓喉干。此初冬温热之气引动宿饮。暂用越婢汤法，外散风邪，内清肺热，兼除水饮。
3．用于治疗风寒化热咳嗽声音不出
潘二十八岁，咳嗽在先肺病，近日凉风外受，气闭声音不出，视舌边绛赤有黄苔，寒已变为热。越婢法加米仁、茯苓。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案先有咳嗽，复感时邪凉风，致肺气郁闭而声音不出，舌边绛赤苔黄。此风寒化热，肺热郁闭。方用越婢汤疏透郁闭，清泄肺热，另加苡仁止咳，茯苓利湿。
4．用于治疗痰饮喘胀
丁五十一岁，面色亮，脉弦，此属痰饮。饮伏下焦肾络，中年冷暖不和，烦劳伤气，着枕必气逆，饮泛喘促，脘闷咽阻，治之可效，而不除根。越婢法。（《叶天士先生方案真本》）
方证解释：本案饮泛喘促，着枕必气逆，脘闷咽阻，面色亮，脉弦，是典型的痰饮喘证，方用越婢汤法，清肺化饮平喘，权宜治之。
（二）合方化裁
程，脉沉，喘咳浮肿，鼻窍黑，唇舌赤，渴饮则胀急，大便解而不爽，此秋风燥化，上伤肺气，气壅不降。水谷汤饮之湿痹阻经隧，最多坐不得卧之虑。法宜开通太阳之里，用仲景越婢、小青龙合方。若畏产后久虚，以补温暖，斯客气散漫，三焦皆累，闭塞告危矣。桂枝木、杏仁、生白芍、石膏、茯苓、炙草、干姜、五味。（《临证指南医案•产后》）
沈妪，冬温，阳不潜伏，伏饮上泛。仲景云：脉沉属饮，面色鲜明为饮。饮家咳甚，当治其饮，不当治咳。缘高年下焦根蒂已虚，因温暖气泄，不主收藏，饮邪上扰乘肺，肺气不降，一身之气交阻，熏灼不休，络血上沸。《经》云：不得卧，卧则喘甚痹塞，乃肺气之逆
乱也。若以见病图病，昧于色诊候气，必致由咳变幻，腹肿胀满，渐不可挽，明眼医者，勿得忽为泛泛可也。兹就管见，略述大意。议开太阳，以使饮浊下趋，仍无碍于冬温，从仲景小青龙、越婢合法。杏仁、茯苓、苡仁、炒半夏、桂枝木、石膏、白芍、炙草。（《临证指南医案•痰饮》）
某，形盛面亮，脉沉弦，此属痰饮内聚，暮夜属阴，喘不得卧。仲景谓：饮家而咳，当治其饮，不当治咳。今胸满腹胀，小水不利，当开太阳以导饮逆。小青龙去麻、辛合越婢。桂枝、半夏、干姜、五味、杏仁、石膏、茯苓、白芍。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：以上三案已经在小青龙汤中作了详细的解释，此从略。
（三）类方应用
越婢加半夏汤出自《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第13条，组成为：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，半夏半升。右六味，以水六升，先煎麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。仲景原文谓：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”
初春暴冷，暖覆卧床，渐渐失音，久则咽喉皆痛，痰沫上泛。纳食照常，已非虚象。致内为热迫，外为寒郁。越婢加半夏汤。（《眉寿堂方案选存•春温》）
方证解释：本案初春，感寒而内郁化热，热壅上焦，发为失音，久则咽喉皆痛，痰沫上泛。此内为热迫于肺，外为寒郁于表。方用越婢加半夏汤化裁，外散寒郁，内清热迫。
（2）用于治疗浮肿喘咳
方氏，冷暖失和，饮泛气逆，为浮肿喘咳，腹胀，卧则冲呛。议用越婢方。石膏、杏仁、桂枝、炒半夏、茯苓、炙草。（《临证指南医案•痰饮》）
方证解释：本案饮泛气逆，症见浮肿喘咳，腹胀，卧则冲呛等。喘咳与浮肿并见，是典型的越婢汤证，故用越婢加半夏汤法以桂枝代麻黄清宣肺热以治喘，发越水气以治肿。
另外，叶氏用越婢加半夏汤的医案还有上述“用于治疗温病”中介绍的《眉寿堂方案选存•冬温》“温邪上受”案，可互参。
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用越婢汤的基本思路与手法
叶桂以越婢汤与麻杏甘石汤两方所寓之法雷同为着眼点，不用此方治疗风水，而以其治疗温病发热喘咳。主要用法为：或以其原法（麻黄、甘草、石膏、生姜、大枣）治疗温病外寒内热，引动伏饮所致的咳喘、发热；或者用桂枝代替麻黄，去生姜、大枣，加杏仁、茯苓、半夏治疗温病气分热盛，汗大泄，渴欲饮水，干呕不已，而营卫未和，周身皮肤大痛，表里同病者；或者加苡仁、茯苓治疗外感凉风，壅郁化热，肺郁不宣致声音不出、咳嗽者；或者用其治疗痰饮壅热的咳喘。
其次，以此方合小青龙汤去麻黄、细辛法，加杏仁，治疗产后感受秋燥，发为喘咳浮肿，鼻窍黑，唇舌赤，渴饮则胀急，大便解而不爽者；或者治疗高年感受冬温，引动伏饮，咳甚，脉沉者；或者治疗虚人痰饮，热壅肺闭，喘不得卧，胸满腹胀，小水不利，形盛面亮，脉沉弦者。
另外，叶氏也用越婢加半夏汤法，以桂枝代替麻黄，去姜、枣，加杏、苓为基本方，治疗春温内为热迫，外为寒郁所致的失音、咽痛；或者治疗冷暖失和，饮泛气逆所致的浮肿喘咳，腹胀，卧则冲呛等。
（二）叶氏对仲景越婢汤方证的创新与发展
越婢汤虽然主治风水恶风，一身悉肿，但其组成与麻杏甘石汤仅仅是生姜、大枣与杏仁之别。麻杏甘石汤主治汗出而喘，无大热者。此证既可见于伤寒，也可见于温病，因此，后世多引用麻杏甘石汤治疗风温热邪壅肺证。仔细分析仲景越婢汤证，其中也有“续自汗出，无大热”一症，“无大热”，一定是有热，只是强调此证发热不是阳明白虎汤证的发热，言“无大热”，是为了与白虎汤的“大热”作出鉴别。这一点与麻杏甘石汤证“汗出”，“无大热者”完全相同。由此说明，越婢汤也能治疗温病气分发热。叶桂抓住了本方的这一特点，以其治疗温病发热，冬温咳嗽，春温失音咽痛等。分析叶案，温病过程出现越婢汤证主要有两个方面：一是风寒外束，肺胃里热壅盛；一是外邪引动宿痰伏饮，饮郁化热。凡温病只要出现这两种情况，叶氏就用越婢汤法治疗。基本方用麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣，或者用基本方加苡仁、茯苓，或者变其制，用桂枝、石膏、杏仁、炒半夏、茯苓。叶氏此法跳出了越婢汤专治风水的圈子，扩展了临床应用此方的视野，为温病外寒里热证或新感引动伏饮证的辨治提供了新思路。
2．发明越婢合小青龙汤法治疗喘胀
小青龙汤善于温散痰饮，越婢汤专治风水，加半夏又治肺胀，两法合用后，尤其适合于治疗喘咳与浮肿、肿胀并见之证。叶氏根据两方的特点，用小青龙汤去麻、辛，合越婢汤，治疗喘胀。具体方以桂枝、半夏、干姜、五味子、茯苓、杏仁、石膏、白芍、炙甘草为基础，主治症以面色鲜明，或形盛面亮，脉沉弦，喘不得卧，胸满腹胀，小水不利，面目浮肿等为特点。
叶氏此方是一首平稳缓和的治痰饮喘胀方，适用于营卫不和而汗出恶风；痰饮冲动而喘气上逆；饮郁化热而烦渴欲饮；太阳不开，水气不利而浮肿胀满等寒热错杂，表里同病，新邪与宿饮交夹为特征的喘胀之病。
关于小青龙汤去麻黄、细辛的手法，我们在“小青龙汤”一节中作了详细的论述。越婢汤属于麻黄剂，也存在麻黄的取舍问题。对于素体阳气不足，但浮肿喘咳而见越婢汤证，或温病汗大泄，渴欲饮水而见越婢汤证者，叶氏用越婢汤多去麻黄，而代之以桂枝。如《临证指南医案•痰饮》方氏案，《眉寿堂方案选存•冬温》“温邪上受，肺气痹塞”案等。这种用法提高了越婢汤临床应用的灵活性与安全性，具有一定的意义。
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