叶天士用附子粳米汤（张文选）
一、仲景原方证述要
附子粳米汤出自《金匮要略•腹满寒疝宿食病脉证治》第10条，组成为：附子一枚（炮），半夏半升，甘草一两，大枣十枚，粳米半升。右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓。温服一升，日三服。仲景原条文谓：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”
附子粳米汤用附子温阳散寒止痛，半夏通胃逐饮止呕，粳米、大枣、甘草安中缓急。本方的特点是用附子配半夏，两药配伍后，附子得半夏，散寒开结、止腹中痛作用加强；半夏得附子，温中止呕功效增加，故可治疗腹痛、呕吐等症。
二、叶氏应用心法
（一）加减变化
1．用于治疗呕吐
潘十八，食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴饮，五年不愈。宜理胃阳，用仲景法。熟附子、半夏、姜汁、白粳米。又，泄浊阴、劫水饮，以安胃阳，服四五日，腹胀、吐水已减，知阳腑之阳，非通不阖。再宗仲景法。真武汤加人参。（《临证指南医案•呕
方证解释：本案久病五年不愈，症见食后吐出水液与不化米粒。结合“二便自通，并不渴饮”等，辨为胃阳虚损的附子粳米汤证。方用附子粳米汤去甘壅的甘草、大枣，加辛开的生姜汁，以助半夏通降胃气，逐饮止呕。二诊呕吐腹胀已减，改用真武汤加人参法温阳化饮、通补胃阳胃气以治其本。
本案一诊方反映了叶氏变通应用附子粳米汤法的基本手法，可命名为“附子粳米去草枣加姜汁汤”，以期在临床上推广应用。
2．用于治疗呕噫吞酸
顾，脉濡弱，左胁下久有聚气，纳食酿积于胃脘之中，两三日呕噫吞酸，积物上涌吐出。此皆怫怒动肝，肝木犯胃，胃中阳伤，不能传及小肠，遂变化失司，每七、八日始一更衣，为胃气不主下行故也。法当温胃阳，制肝逆。宿病纠缠，恐多反复。淡附子、淡干姜、姜汁、生白芍、淡吴萸、白粳米。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：本案症见左胁下久有聚气，纳食酿积于胃脘之中，两三日呕噫吞酸，积物上涌吐出，每七八日大便一次。脉濡弱。脉濡弱提示“胃中阳伤”，胃气不主下行；“呕噫吞酸”提示“怫怒动肝，肝木犯胃”。方用淡附子、姜汁、白粳米，为变通附子粳米汤法以理胃阳。因胃阳大虚，不得过用辛散伤阳，故去辛开降泄的半夏，加守补温中的干姜以助附子温补中阳；另外，加生白芍酸柔、淡吴萸酸辛，以柔肝泄肝，制木安土。
此方可命名为“附子粳米去草枣半夏加干姜姜汁吴萸白芍汤”，以期在临床上推广应用。
（二）合方化裁
范，脉虚无神，闻谷干呕，汗出振寒，此胃阳大虚，不必因家热而攻邪。人参、茯苓、炒半夏、姜汁、乌梅、陈皮。又，脉微细小，胃阳大衰，以理中兼摄其下。人参、淡熟附子、茯苓、炒白粳米、炒黄淡干姜。（《临证指南医案•呕吐》）
方证解释：一诊症见闻谷干呕，汗出振寒。脉虚无神。此胃阳大虚，胃气上逆，肝木乘土。方用人参、茯苓、炒半夏、姜汁，为变通大半夏汤法通补胃阳，加陈皮疏肝理气，合乌梅酸泄厥阴。二诊脉微细小，胃阳大衰，故改用淡熟附子、炒黄淡干姜、炒白粳米、茯苓，为变通附子粳米汤法温补胃阳。其中人参、茯苓、干姜、附子配伍，为变通附子理中汤法，以温摄肾阳，所谓“以理中兼摄其下”。本案证有“闻谷干呕”，而二诊却不用半夏，其理由是，胃阳已经大衰，不得再用辛通走散的半夏，须改用守补胃阳的干姜，合人参补益胃气，合白粳米滋养胃阴，兼制附子的刚燥之性。
尤，脉缓，右关弦，知饥恶食，食入即吐，肢浮，便溏溺少，不渴饮，此胃阳衰微，开合之机已废，老年噎膈反胃，乃大症也。人参、茯苓、淡附子、淡干姜、炒粳米、姜汁。又，通胃阳法服，腑病原无所补，只以老年积劳伤阳之质，所服之剂，开肺即是泄气，芩、连苦寒劫阳，姜汁与干姜、附子并用，三焦之阳结通耳。若枳、朴仍是泄气，与前义悖矣。人参、茯苓、淡附子、淡干姜。（《临证指南医案•噎膈反胃》）
方证解释：本案症见知饥恶食，食人即吐，便溏溺少，肢浮肿，不渴饮。脉缓，右关弦。此老年噎膈反胃大证，其胃阳衰微，开合之机已废。方用淡附子、炒粳米、姜汁，为变通附子粳米汤法，以理胃阳；用人参、茯苓、淡干姜、附子为变通附子理中汤法，以温中摄下。为了不再泄肺气，故去半夏，加干姜，佐姜汁，与附子并用，以通三焦阳衰之阴浊凝结。二诊方去辛散的姜汁，用人参、茯苓、淡附子、淡干姜通补胃气，温阳逐阴开结。
本方可命名为“附子粳米去草枣半夏加参苓干姜姜汁汤”，以期在临床上推广应用。
2．合旋覆代赭汤治疗食入反出噫气不爽
汪三十，壮年饮酒聚湿，脾阳受伤已久。积劳饥饱，亦令伤阳，遂食入反出，噫气不爽。格拒在乎中焦，总以温通镇逆为例。白旋覆花、钉头代赭、茯苓、半夏、附子、淡干姜。（《临证指南医案•噫嗳》）
方证解释：本案症见食人反出，噫气不爽等，由饮酒聚湿，脾阳受伤，积劳饥饱，再伤胃阳所致。方用淡附子、半夏、淡干姜、茯苓为变通附子粳米汤法，通补中阳；用白旋覆花、钉头代赭、半夏、淡干姜为变通旋覆代赭汤法，镇逆止噫。
朱，痛固虚寒，吐痰泄气稍缓。当通阳明，勿杂多歧。人参、半夏、姜汁、淡附子、茯苓、淡干姜。（《临证指南医案•胃脘痛》）
方证解释：从“当通阳明”分析，所谓“痛固虚寒”是指虚寒性胃痛。从吐痰稍缓分析，此由胃阳大虚，寒饮聚结所致。方用淡附子、淡干姜、半夏、姜汁，为变通附子粳米汤法，以温通胃阳；其中人参、半夏、姜汁、茯苓为变通大半夏汤法，以通补胃气、化痰逐饮。
汪，脉沉，中脘不爽，肢方证解释：脉沉、肢冷为少阴阳虚见症；中脘不爽，为中阳虚弱所致。方用炒半夏、川熟附、淡干姜为变通附子粳米汤法，通补胃阳，兼温补少阴；用人参、炒半夏、茯苓，为变通大半夏汤法，通补胃气；另合冷香饮子法加草果仁辛香温燥太阴寒湿。
徐氏，经候适来，肢骸若撤，环口肉酮蠕动，两踝、臂、肘常冷。夫冲脉血下，跷、维脉怯不用，冲隶阳明，厥阴对峙。因惊肝病，木乘土位，以致胃衰，初则气升至咽，久则懒食脘痞。昔人有治肝不应，当取阳明。阳明不阖，空洞若谷，厥气上加，势必呕胀吞酸。然阳明胃腑，通补为宜，刚药畏其劫阴，少济以柔药，法当如是。人参二钱、半夏县汁炒三钱、茯苓三钱、淡附子七分、白粳米五钱、木瓜二钱。胃虚益气而用人参，非半夏之辛、茯苓之淡，非通剂矣。少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义，木瓜之酸，救胃汁以制肝，兼和半夏、附子之刚愎，此大半夏与附子粳米汤合方。（《临证指南医案•木乘土》）
方证解释：此案在大半夏汤“合法化裁”中已作介绍，此不重复解释。
4．合四逆加人参汤治疗自利呃忒
某，自利不渴者属太阴。呃忒之来，由乎胃少纳谷，冲气上逆。有土败之象，势已险笃。议《金匮》附子粳米汤。人参、附子、干姜、炙草、粳米。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见自利不渴，呃忒，胃少纳谷等。叶氏根据《伤寒论》第277条（“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”）辨自利不渴为太阴阳虚证；呃忒，胃少纳谷，冲气上逆，为胃阳胃气衰败之象。方用附子、粳米、于姜为变通附子粳米汤法，以理胃阳；用附子、干姜、炙草、人参为四逆加人参汤法，以温补真阳，兼通补胃气。
吴瑭采辑此案，制订出《温病条辨•中焦篇》湿温第95条加减附子粳米汤方证。
朱，脉小，半产一日，舌白，频频呕吐青绿水汁涎沫，左肢浮肿，神迷如寐。此胃阳大虚，肝风内泛，欲脱之象。急急护阳安胃，冀得呕缓，再商治病。人参、淡附子、炒焦粳米、煨老姜。又，虽得小效，必三阴三阳一周，扶过七日，庶有愈理。人参、淡附子、熟于术、炮姜、茯苓、南枣。（《临证指南医案•产后》）
方证解释：本案半产一日，症见频频呕吐青绿水汁涎沫，神迷如寐，左肢浮肿。苔白，脉小。此为胃阳大虚，肝风内犯，阳气欲脱的危重证。叶氏拟“急急护阳安胃”法，方用淡附子、炒焦粳米、煨老姜，为变通附子粳米汤去半夏法，以理胃阳；用人参，合煨老姜为理中汤法，以温中止呕；其中人参、附子、煨老姜配伍，有四逆加人参汤意，能回阳救逆固脱。因呕吐严重，故不用甘草、大枣等甘守药；因有阳气衰脱象，故不用辛开易耗散阳气的半夏。
5．合桃花汤治疗呕呃下利
袁，中下阳微，呕呃下利，温中不应，恐延衰脱。夫阳宜通，阴宜守，此关闸不致溃散。春回寒谷，生气有以把握。候王先生主议。人参、附子、炮姜、炒粳米、赤石脂、生白芍。（《临证指南医案•痢》）
方证解释：本案症见呕、呃、下利，曾用温中方未效。此不仅中焦阳虚，下焦真阳也微。方以附子、炒粳米、炮姜为变通附子粳米汤法，温摄中下焦之阳；用赤石脂、炮姜、炒粳米，为桃花汤，收涩固脱止利；用人参，合炮姜、附子，为四逆加人参汤与附子理中汤法，温补少阴真阳，兼通补胃气；另仿真武汤法用生白芍救阴柔肝。
冷。人参七分、淡干姜一钱、炒半夏一钱半、川熟附七分、茯苓三钱、草果仁八分。（《临证指南医案•痞》）
三、讨论与小结
（一）叶氏变通应用附子粳米汤的基本思路与手法
附子粳米汤用附子散腹中寒气、止腹鸣切痛，用半夏止呕，甘草、大枣、粳米缓急安中。叶氏去甘壅守补的甘草、大枣，加辛温散降的生姜汁，从而组成“理胃阳”的基本方，以之通补胃阳，治疗胃阳虚衰，寒饮凝结的病证。如胃阳虚甚者，合理中汤法加干姜，或用干姜代替生姜温通胃阳；如胃阳胃气俱虚者，合变通大半夏汤法加人参、茯苓通补胃气；如兼少阴真阳虚衰者，合四逆加人参汤法去辛散易于耗伤阳气的半夏、生姜，加干姜、人参、炙甘草温摄真阳；如兼肝气冲逆犯胃者，少佐木瓜，或加吴萸，或加白芍以制厥阴。其中以附子粳米汤合大半夏汤的用法最具特色，值得重视。以此为化裁手法，广泛地用于治疗胃阳虚所致的呕吐、闻谷干呕、呕噫吞酸、噫嗳、呃忒、噎膈反胃、痞、胃脘痛、自利、下痢、木乘土等病证。
（二）叶氏对仲景附子粳米汤方证的创新与发展
1．创立了“理胃阳”以通补胃阳的治法理论
叶氏在变通应用附子粳米汤的医案中提出了“理胃阳”的理论。根据上述《临证指南医案》呕吐门潘＋八案、噎膈反胃门尤案、木乘土门徐氏案分析，所谓“理胃阳”，实质上就是通补胃阳。其代表方是用附子粳米汤去甘草、大枣加生姜汁，基本用药为：附子、半夏、姜汁、粳米。此方在用附子辛热温补胃阳之中，兼用生姜汁、半夏辛散开结通阳，另用粳米理胃阴并兼制附子刚燥之性。如此配伍，就构成了颇具特点的通补胃阳之法。此法与变通大半夏汤通补胃气的治法共同组成了论治胃虚病胃阳、胃气虚损的两大治法。在这两法中，通补胃阳法主用附子补胃阳，通补胃气法主用人参补胃气；通补胃阳法用附子合半夏、姜汁补阳之中兼以通阳，通补胃气法用人参合半夏、茯苓补气之中兼以通阳；通补胃阳法主治胃阳虚证，通补胃气法主治胃气虚证。通补胃阳与通补胃气法分别为胃阳虚、胃气虚而设；而用变通麦门冬汤法组成的通补胃阴法（也称养胃阴法）则是为胃阴虚而设。由此来看，“理胃阳”理论的提出，不仅完善了变通大半夏汤通补胃阳胃气的治法理论，而且与养胃阴、通补胃阴法形成对仗之法，为临床胃虚病的辨治提供了新的治法，为脾胃病的研究开创了新的思路。
叶氏在应用变通附子粳米汤“理胃阳”中，更有以“姜汁与干姜、附子并用”，重剂温阳，大辛开结的手法。此法主要用于“胃阳衰微，开合之机已废”，上见食人即吐，下见便溏溺少的噎膈反胃大症。如其在《临证指南医案•噎膈反胃》尤案中指出：“姜汁与干姜、附子并用，三焦之阳结通耳。”叶氏所说的“阳结”，是指胃阳大衰，阴浊结聚的病机，实质上是阳衰阴结。胃阳大衰而阴浊结聚，必须大剂温阳，但不能守补，只能通补，故用附子、干姜温阳，妙在配辛散的姜汁，合干姜、附子则走而不守，破阴寒凝结。
此法由附子粳米汤变化而来，又寓四逆汤法，但不用两方中甘缓甘守的甘草，而代之以辛散温通的姜汁，重剂补火，兼通阳开结。叶氏的这一手法，不仅创新了附子粳米汤与四逆汤的用法，而且为阳衰阴结的胃病的治疗提供了新的治法，具有重要的临床意义。
（三）吴瑭对叶氏变通附子粳米汤法的继承与发展
吴瑭总结叶桂变通应用附子粳米汤的经验，在《温病条辨》中制订出加减附子粳米汤方证。
加减附子粳米汤（附子粳米去半夏大枣加干姜人参汤）方证出自《温病条辨•中焦篇》湿温第95条：“自利不渴者属太阴，甚则哕（俗名呃忒），冲气逆，急救土败，附子粳米汤主之。”此方组成为：人参三钱、附子二钱、炙甘草二钱、粳米一合、干姜二钱。水五杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分三次温服。吴氏称此方为“苦辛热法”。
本方证是吴瑭根据《临证指南医案•痢》“某，自利不渴者属太阴”案制订的。
《温病条辨》将此方命名为“附子粳米汤”，但组成并非仲景附子粳米汤原方，而是附子粳米汤的加减方。为了避免与仲景原方混淆，本书将之改名为加减附子粳米汤（也可称为“附子粳米去半夏大枣加干姜人参汤”）。
（四）新订叶氏附子粳米汤变通方
出自《临证指南医案•呕吐》潘＋八案。组成为：附子、半夏、姜汁、白粳米。叶案方证：食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴饮者。
本方是附子粳米汤与小半夏汤的合法，是叶氏变通应用附子粳米汤的基础方。本方可治疗胃阳虚损所致的呕吐、呃逆、胃痛、脘痞等病证。
出自《临证指南医案•呕吐》顾案。组成为：淡附子、淡干姜、姜汁、生白芍、淡吴英、白粳米。叶案方证：脉濡弱，左胁下久有聚气，纳食酿积于胃脘之中，两三日呕噫吞酸，积物上涌吐出，每七八日始一更衣，此皆怫怒动肝，肝木犯胃，胃中阳伤者。
本方是附子粳米汤与四逆汤、吴茱萸汤的合法，方中不用半夏之辛开，而用干姜之温中，又以吴茱萸、姜汁止呕，附子助干姜补阳，妙在用生白芍，合吴萸制肝，从而重剂温胃阳之中兼以制肝，可治疗中阳大虚，肝气冲逆的病证。
3．附子粳米去草枣加参苓木瓜汤（大半夏去蜜加茯苓附子粳米木瓜汤）
此方已在“大半夏汤”一节作了介绍，此从略。
出自《临证指南医案•噎膈反胃》尤案。组成为：人参、茯苓、淡附子、淡干姜、炒粳米、姜汁。叶案方证：脉缓，右关弦，知饥恶食，食人即吐，肢浮肿，便溏溺少，不渴饮，此胃阳衰微，开合之机已废，发为噎膈反胃者。
本方是变通附子粳米汤与理中汤的合法，是叶氏通三焦阳结法的代表方。叶氏用理中汤多不用守补呆滞的白术、甘草，而代之以茯苓，此法与变通附子粳米汤合用后，不仅能通补胃阳，而且能固摄肾阳，可以治疗胃阳大虚，下焦真阳也衰的呕吐、噎膈反胃、胃痛等病症。
（五）叶案萃语
1．“阳腑之阳，非通不阖。”
出自《临证指南医案•呕吐》潘＋八案。阳腑指胃腑，腑为阳，胃腑为阳腑。这句话强调，胃阳虚需补胃阳时，不能用守补之剂，而要用通补之法，只有在补阳之中兼以通阳，才符合阳明主阖的生理特点。
出自《临证指南医案•噎膈反胃》尤案。其意是，当胃阳大衰，开阖之机不能运作，阴浊结滞不通时，必须用附子、干姜、姜汁并用，温阳之中兼以辛散通阳，方可使阳复运转而阴结消散。
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