陈某性别:男 年龄:49岁 初诊：2023.04.26

主诉:口干乏力近一年

现病史:口干乏力近一年，外院检查血糖高、血脂高，未规范治疗，平素饮食不节，饮酒，嗜肥甘厚味，易疲倦，经常腹胀，大便干结，大便有时带血，口干，小便偏黄多泡沫。

舌脉：舌淡胖偏暗，有齿饮瘀斑，苔白中后根微黄，脉细弦。

辅助检查：2023年4月24日体检报告：糖化血红蛋白8.3%，空腹血糖11.12mmol/L，甘油三酯（TG）3.41mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.75mmol/L，尿糖：3+。腹部CT提示：重度脂肪肝；肝胆胰脾彩超提示：考虑中度脂肪肝、肝囊肿、胆囊息肉。双侧颈动脉彩超提示：双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚并斑块（多发）。动脉硬化检查提示：与健康同岁的同性相比动脉弹性稍硬。

体格检查：身高：1.73cm 体重：94kg BMI：31.4

辨证论治

西医诊断：

1 .2型糖尿病 2.高脂血症 3.脂肪肝

中医诊断:

脾瘅(少阳阳明合病，兼湿浊内蕴)

治则：

清少阳郁热，泻阳明腑实，兼清热化湿泄浊

方药:

大柴胡汤合葛根黄芩黄连汤加减

柴胡15克 黄芩10克

熟大黄10克 枳实10克

赤芍20克 法夏10克

苍术10克 黄芪30克

葛根30克 黄连10克

桃仁10克 炙甘草5克

8剂

另予院内制剂番石榴降糖丸 健脾化湿、清热泄浊以降糖消脂。

二诊：2023.05.06 未监测血糖，服药后精神改善，大便通畅，尿偏黄多泡沫，舌脉同前。

处方：上方加玉米须20克、人参片10克 8剂

三诊：2023.05.13乏力、腹胀进一步改善，二便调。自测空腹血糖10.3mmol/L， 嘱加强饮食控制和运动。

处方：守二诊处方8剂。

四诊：2023.05.31 自测空腹血糖10mmol/L，视物模糊，大便有时偏溏。

处方:上方柴胡减为10克、减葛根、玉米须，加鬼箭羽20克、干姜10克，8剂。

五诊：2023.07.08近两月体重下降2.5kg，自测空腹血糖8-10mmol/L，餐后血糖5-6+mmol/L，大便正常。

处方：上方熟大黄减为5，加鸭脚艾15，8剂。

六诊：2023.8.16距初诊时体重已下降4kg，自测空腹血糖5.0mmol/L，大便正常，守方8剂。

七诊：2023.8.24 复查糖化血红蛋白降为6.4%，自测空腹血糖5.0-6.7mmol/L，餐后血糖正常，精神好，二便调。

处方:上方减鸭脚艾、熟大黄，加玉米须20克，8剂。

八诊：2023.11.11 距上次就诊又过了3个月，近3月未再服药，自测血糖一直稳定。近半年体重减轻4kg，精神状态好，自诉整个人很轻松，精气神较半年前有了明显改善。

按语

患者因口干乏力近一年来诊，观其形体肥胖，神疲倦怠，嗜食肥甘厚味，体检血糖高、血脂高、脂肪肝，属于祖国医学“消渴、脾瘅”的范畴，“脾瘅”之名源自《素问•奇病论》：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”清晰描述了由肥胖到脾瘅，由脾瘅至消渴的发展过程，过食肥甘致肥胖是脾瘅的源头，消渴由脾瘅转化而来；并指明脾瘅的核心病机是“中满内热”。患者平素饮食不节，饮酒，嗜肥甘厚味，《消渴统论》篇言：“消瘅者膏粱之痰也。肥美之过积为脾瘅。瘅病既成，乃为消中。”“饮食自倍，肠胃乃伤”，饮食过剩，脾胃受损，运化功能减退，故见腹胀，舌淡有齿印；脾失散精，水谷停滞，生湿浊痰，蕴而为热，故见口干，小便黄，大便干结，舌苔黄。六经辨证证属少阳阳明合病，兼湿浊内蕴，治当清少阳郁热，泻阳明腑实，兼清热化湿泄浊。方选大柴胡汤合葛根黄芩黄连汤，大柴胡汤出自于《伤寒论·少阳病篇》第232条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”方中重用柴胡疏解少阳之邪，黄芩清泄少阳郁热，与柴胡相伍，和解清热，以解少阳之邪。半夏和胃降逆，辛开散结；轻用大黄、枳实泻热通腑，行气破结，内泻阳明热结。芍药缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛，合枳实能调和气血，以除心下满痛；葛根黄芩黄连汤为太阳阳明之方，由葛根、黄芩、黄连、炙甘草四味药组成，有解表清里之功，主治身热下利，《医方集解》：“此足太阳阳明药也，表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利，故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，加芩连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太阳表里两解之变法也。”葛根黄芩黄连汤本为治身热下利，核心病机为大肠湿热，此处运用目的为清阳明大肠之湿热浊毒，方中葛根甘辛而凉，主入阳明经，外解肌表之邪，内清阳明之热，又升发脾胃清阳而止泻升津，使表解里和，汪昂赞其“能升阳明清气，又为治泻圣药”；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿。重用黄芪大补中气，桃仁活血祛瘀，润肠通便，炙甘草甘缓和中，调和诸药。辅以番石榴降糖丸健脾化湿、清热泄浊以降糖消脂。诸药合用，既不悖少阳禁下原则，又可和解少阳、内泻热结，使少阳与阳明之邪得解，湿热痰浊得清，二诊加入玉米须清热利尿，人参大补元气，先后调治近半年，体重减轻4kg，血糖完全稳定，精气神明显改善。

总结

这是又一个运用纯中医治愈2型糖尿病的病例，全过程未服用一粒西药，后期停用中药后血糖也能够一直保持稳定。患者嗜食肥甘厚味，体型肥胖壮实，脖子粗短、大腹便便，体检血糖高、血脂高、重度脂肪肝，乃属“膏人”，结合其口干、腹胀、大便干结，有时带血，小便黄，符合少阳郁热兼阳明腑实的大柴胡汤证；因舌象淡胖偏暗，有齿印瘀斑，苔白中后根微黄，考虑其乏力是源于湿热痰浊等代谢性病理产物，故辨证方面还应兼顾脾虚湿浊化热，治疗应益气清热，化湿泄浊，故加擅清阳明大肠湿热的葛根芩连汤，两方合用，少阳阳明之热得清，湿热浊毒得化，脾气虚损得补，糖尿病得以临床治愈。临床疗效源于正确的辨证施治，源于对脾瘅核心病机“中满内热”的正确把握，不为降糖而糖自降，不为减重而肥自消，治病求本，方得始终。