张某，女，时年53岁，于2022年07月27日首诊。

　　【发病过程】

　　患者以“腹痛间作半年”就诊，平素易受凉感冒，受凉后出现怕风、汗出、鼻塞、流涕。

　　【首诊证候】

　　症见：患者反复中下腹部阵发性腹痛，喜按，腹泻，呈水样便，伴畏寒，进食生冷之品加重，完谷不化。失眠，纳差，腹满闷，不欲进食，疲倦。

　　查体：舌淡胖，边有齿痕，苔白水滑，脉沉细弱，右关独弦。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：阵发性腹痛。

　　中医诊断：太阳太阴合病（手足太阴同病，太阳表虚，营卫不和，肺虚不固，脾胃虚寒，水饮内犯）。

　　治法：温中健脾，散寒化饮，调和营卫，扶正固表。

　　处方：予附子理中汤、苓桂术甘汤、桂枝汤、玉屏风散合方加减，具体如下：黄芪30g，防风30g，桂枝15g，白芍20g，干姜10g，白术15g，茯苓15g，附片10g(先煎) ，麦芽20g，炒鸡内金10g，净山楂15g，炙甘草10g。

　　共14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年08月10日

　　患者诉服药后中下腹部腹痛及腹泻明显减轻，但时有泻前腹痛，偶有腹胀，可自行缓解，饭后明显，口干，稍纳呆，痰多，白痰。舌淡胖，苔白腻，脉沉细滑。

　　处方：予原方合痛泻要方、附子半夏汤加减：黄芪30g，防风30g，桂枝15g，白芍20g，干姜10g，白术15g，茯苓15g，附片10g(先煎) ，麦芽20g，炒鸡内金10g，炙甘草10g，乌梅20g，陈皮15g，姜厚朴15g，麦冬15g，清半夏10g。

　　共30剂，因患者工作需外出出差，鉴于疗效好，予改制作水蜜丸善后。

　　电话随访：服15剂后，患者诸症减轻，平素间断出现上述症状，每次服药后均能改善。

　　【按语】

　　患者反复腹痛、腹泻、纳差，舌苔水滑，脉沉细弦，结合《伤寒论》太阴病提纲中指出：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，将该病归为太阴之病，加之患者卫虚腠理不密，感受风邪，肺虚不固，属太阳表虚合并手足太阴同病。同时脾虚水饮内犯，故见腹泻自利，故首诊予附子理中汤、苓桂术甘汤、桂枝汤、玉屏风散合方加减。方中附子、干姜、白术温阳散寒健脾，桂枝配白芍调和营卫，通阳散寒，柔肝缓急止痛，且重用白芍，取小建中汤方义；合茯苓为苓桂术甘汤加强健脾化饮利湿之功；佐以黄芪甘温，内可补脾肺之气，外可固表止汗；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之功；佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气祛邪，补中寓疏，散中寓补之意。诸药合用共奏温中健脾、散寒化饮，调和营卫、扶正固表之效果，则痛泻自止。后加之患者纳差，佐麦芽、鸡内金等药以促运化。

　　二诊患者诸症好转，诉时有泻前腹痛，伴痰多、口干症状，考虑该患者“痛泻”由土虚木乘，肝脾不和，脾虚失常所致，且兼胃虚冷痰。据《医方考》说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。二诊时在初诊原方基础上加用痛泻要方补脾抑肝，附子半夏汤温胃化痰，又佐以乌梅、麦冬一则养阴生津，二者防止附子、干姜之品过于伤阴。

　　胡教授二诊时谨遵“有是证则用是方”，果断予附子半夏汤，不拘泥于“附子反半夏”之论，真正体现“辨证论治”精髓，组方用药心中了了。本医案充分体现胡世平教授“燮理阴阳为纲，扶阳为本”的学术思想，治病首重“扶阳”及“调和中州”的临证思维。

　　（本案编写：胡世平名医工作室）