钟启腾：清肝降火养阴法治疗口疮案
刘某，女，时年43岁，于2021年08月19日初诊。
【发病过程】
患者既往有慢乙肝病史，定期复查。1年前无明显诱因下出现口腔内多处溃疡，以左侧口腔黏膜及左舌边为主，伴牙龈疼痛，口干，饮水不能改善，双目干涩，进食热燥食物易引起咽喉部疼痛。平素情绪不稳，易怒，常有腰酸乏力，睡眠差，大小便正常。
【首诊证候】
症见：患者口腔内多处溃疡，以左侧口腔黏膜及左舌边为主，伴牙龈疼痛，口干，饮水不能改善，双目干涩，进食热燥食物易引起咽喉部疼痛。平素情绪不稳，易怒，常有腰酸乏力，睡眠差，大小便正常。舌尖红，苔黄腻中有裂纹，脉弦细数。
查体：口腔内可见3个溃疡面，表面覆盖黄色假膜，中央凹陷，边界清楚，周围黏膜红而微肿，咽后壁稍红，未见滤泡。
【辨证论治】
西医诊断：复发性阿弗他溃疡。
治法：清肝降火，利湿养阴，引火归元，解毒消疮。
处方：予加味甘露饮：天冬10g，麦冬10g，生地10g，熟地10g，甘草5g，枇杷叶10g，黄芩10g，石斛10g，山栀10g，肉桂2g，牛膝10g，细辛3g，羌活2g，蜈蚣2g，黄柏5g。
共7剂，每日1剂，水煎至400ml，早晚餐后温服。
【随诊过程】
二诊：2021年08月30日
患者诉服药10剂后黏膜溃疡痊愈，无舌尖、牙龈疼痛，时有口干，睡眠改善，患者症状基本缓解，暂无需用药。
【按语】
口疮患者反复不愈，常伴见火的表现，如口干口苦、头晕头痛、目赤、胸闷不舒、失眠多梦，脉弦细数等，此类患者平素情志不舒，焦虑抑郁，致使肝气郁结，日久化火，烧灼肝阴。按照五行生克关系，肝属木，脾属土，木亢乘土，肝热犯脾，脾失健运，湿热内生，日久伤阴；病在上焦者责之于心，心属火，肝为心之母，肝阴不足，母病及子而导致阴虚火旺，舌为心之苗，手少阴之别上系舌本，心火循经上燔可发为口疮，《证治准绳》：“心脉布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则口舌生疮”。心主血而肝藏血，两脏虚火最易煎灼血液，血热蕴毒则疮疡反复难愈，故治疗以清肝滋阴降火为主。
辨证思路：患者有慢乙肝病史多年，平素烦躁易怒，肝气郁结，肝失疏泄，日久肝络失养，肝阴亏虚，虚火内生，母病及子，心火上犯咽喉、口腔。肝郁化热，横逆犯胃，胃中客热，脾胃受湿，湿热蕴结，熏蒸于上焦，均可导致口舌生疮，本方的病机关键在于阴亏、湿热，辨别证候为肝郁化火，湿热伤阴，心火内扰，虚火上炎，治宜清肝降火，利湿养阴，引火归元，解毒消疮，予加味甘露饮治疗。
本方使用黄芩、山栀子、绵茵陈、黄柏清利湿热、清肝降火；生地、竹叶清心火；枇杷叶清肺胃之热；取细辛、羌活升散之性以助散火，肉桂引火归元，牛膝引血下行；天冬、熟地、生地黄、石斛、麦冬滋肝阴、补肾阴，养心阴；蜈蚣解毒消疮，甘草调和诸药。纵观全方，火得清，湿热得除，阴得养则口疮得愈。患者服药10剂后口疮症状基本消失，再使用胖大海5g、岗梅根、麦冬、石斛各10g泡茶饮，每周3次以滋阴利咽喉善后。
（编者：钟韵畅、李广照、谭宏韬）
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来源：惠州市中心人民医院
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