陆x，女，34岁。主诉：排便困难3年。

首诊（2024年1月4日）：3年前在无明显诱因下出现排便困难，大便2日一行，大便先干结后软，排便费力，排便时间明显延长。未做过结肠镜检查，因此建议作结肠镜检查。舌淡苔薄腻，脉细涩。中医诊断：便秘（脾虚血亏证）；西医诊断：便秘。

处方：黄芪20g 党参15g 炙甘草8g 柴胡4g 炒陈皮4g 蜜升麻4g 炒黄柏10g 炒白芍10g 茯苓6g 焦六神曲10g 煅牡蛎20g 醋延胡索10g 姜厚朴2g 法半夏10g 炒苍术12g 当归6g 熟地6g，14付，水煎服，早晚温服；小麦纤维素颗粒 3.5g，口服，一日两次。

二诊（2024年1月18日）：药后大便每日一行，排出稍费力，但较前通畅。舌淡苔薄腻，脉细涩。

处方：原方加量当归、熟地为10g，加生地10g，14付，水煎服，早晚温服。

三诊（2024年1月30日）：药后排便基本通畅，但食用牛肉后有反复。舌淡苔薄腻，脉细涩左脉略浮弦。

处方：上方改苍术为白术15g，14付，水煎服，早晚温服。

四诊（2024年2月19日）：药后排便通畅，大便日一行，质中，舌淡苔薄，脉细略涩。

处方：上方加焦山楂6g，上方加鸡内金10g，14付，水煎服，早晚温服。

按：老师治疗脾虚血亏型便秘主张倡导攻补兼施。“补”主要包括三个方面，一是补气，通过益气健脾，恢复脾运；二是补血，通过补血，血气充，则气血自然流畅；三是滋阴，通过滋阴使津液充血，肠燥得润。“攻”包括活血、行气、清热、利湿、消积化食、软坚散结等，使因气血不足导致的血瘀、气滞、热积、湿蕴、停食、积聚得以消散。以补为主，寓通于补。

本案患者病史3年，大便前干后软，老师认为此症为上次余便未能畅解的表现。所以老师主张在首诊时加用小麦纤维素或者乳果糖，以早日使排便通畅，解除患者痛苦，亦能增强患者对治疗的信心。此类因虚致实类型的便秘，在临床并不少见，特别在中老年患者，因脏腑功能衰退，常见此类便秘。对于此类便秘，通过辨证和辨病治疗，大多能很快起效，但患者的虚损很难在短时间内恢复正常，需要有较长时间的治疗，气血方能恢复正常。虚损性疾病的患者，在治疗过程中容易出现偏寒偏热的变化，在治疗过程中，要根据症情变化及时调整用药。另外，对于主要因虚损导致的便秘，不可一味攻通，用量也不宜过猛，欲速则不达。应讲究用药法度，老师认为大多数患者的疗效均有赖于方药配伍，并不单纯依靠增大药量或大量的辨病用药。

本案方中用黄芪、党参健脾益气；熟地、当归、白芍养血和营；柴胡、升麻和半夏升降结合，使肠道气机上下通畅；陈皮、厚朴行气消积；苍术、白术燥湿健脾，延胡索活血行气通络，煅牡蛎软坚散结，神曲、焦山楂、鸡内金消食化积，黄柏清泄郁热。全方共奏健脾养血，清热行气导滞之功。气血充沛，气机升降得畅，邪热、湿浊、瘀滞得以清除，病方能得治。（徐思敏整理）