病因病机

王老认为引起便秘的原因有很多，但主要病因不外乎外感寒热之邪，内伤饮食情志，以及病后或年老体虚、阴阳气血不足等。便秘主要病理变化在大肠，基本病机为大肠传导功能失常，临床多责之脾胃，与肺、肝、肾密切相关。

辨证论治

对于便秘的治疗，王老认为当分虚实论治，实者宜攻，虚者当补。对于确有燥热内结或邪滞肠胃者，当以祛邪为主，使邪去便通。如《伤寒论》诸承气汤证，以攻燥屎，泻下通便。但临床见之，多以虚实夹杂或虚证为主，因患者多自行以泻下通便之药服之，且病史较久，对于此类便秘，王老指出，反复使用泻下之剂，耗气伤津；或邪滞不去，日久暗耗气阴，终致阴亏肠腑失于濡润，气虚肠道运行无力，大便排出日益艰涩，倘若此时再施以峻泄，大便虽得一时之通畅，然必重伤津气，则无疑雪上加霜。验之临床，确有部分患者久用泻药，但疗效日微，便秘反而加重。故王老认为治疗本病当攻补兼施，寓攻于守，不宜峻攻，倡“补而通之”，创运肠润通汤以补虚运肠为主，俟气复津回，肠腑得以润降，则便秘自愈。

典型病例

1、肠道津亏，气虚不行

路某，男，83岁。主诉：便秘伴头晕、胃胀5天。2010年10月29日初诊。

患者自述大便5日未行，伴头晕、胃胀，纳差。曾在外院灌肠及口服大黄颗粒后下少量稀便。心电图示：窦性心律不齐。血压：100/50mmHg。舌质淡，苔白腻，脉结代。中医诊断：便秘。证属：肠道津亏，气虚不行。治则：润肠通便，补气行滞。处方：自拟方。

黄芪30克、当归15克、白术30克、枳壳30克、桂枝15克、干姜10克、细辛10克、肉苁蓉30克、大黄（后下）3克、甘草10克。3剂，水煎分服，1日1剂。

2010年11月2日二诊：自述服药2剂后大便下，如羊屎状，质硬，后2天大便稀每日1行。舌苔微腻，脉沉，无结代。上方去大黄，加半夏10克、陈皮10克，当归加至30克。7剂，水煎分服，每日1剂。

【按语】王老主张治疗老年人、产妇、久秘之人应以润通为主，通过养血生津来润肠通便，以补气、行气之剂推动肠道宿便下行。本案即以润通为主，当归、肉苁蓉润肠通便；黄芪、白术、甘草益气健脾；枳壳行气宽中；加桂枝、干姜、细辛补阳气以加强推动之力；佐少量大黄降胃气。二诊大便通之后即去大黄，恐其败胃伤津，津亏则不能“行舟”；当归加至30克，意在补血润肠通便；加半夏、陈皮意在去湿浊，湿滞于中亦可影响气机升降。清气不升，浊气不降，大便不通，有降才有升，升降出入正常，气机调畅，则能“清阳出上窍，浊阴出下窍”。

2、脾虚失运

陆某，男，80岁。主诉：大便秘结3年余。2019年6月11日初诊。

患者自述大便秘结3年余，2～3日1行，质稍干，排便困难，需努挣方出，便后乏力，面色无华，心慌气短，健忘，口唇色淡，纳食欠佳，腹胀。舌质偏红少苔，脉沉细。中医诊断：便秘。证属：脾虚失运。治则：健脾助运，滋阴通便。处方：归芍运脾汤。

当归15克、白芍15克、党参15克、生白术30克、佛手10克、炒枳壳20克、生麦芽15克、生山楂15克、炒山药10克、甘草10克。7剂，水煎分服，每日1剂。

2019年6月18日二诊：自述服药3剂后大便排出渐畅，1～2日1行；后大便质偏稀，日1～2次，伴口干。舌质偏红苔薄白，脉沉细。上方生白术减至10克，生山楂减至10克，佛手加至15克。7剂，水煎分服，每日1剂。

2019年6月25日三诊：药后大便调畅，每日1行，余症皆除，效不更方，守方继进7剂。

【按语】本案患者因年老体虚，脾胃虚弱，脾虚失运，气血津液生成不足，输布不畅，以致大便排出不畅。故方选归芍运脾汤加减化裁。运脾汤是王老运脾思想的具体体现，也是治疗脾虚不运证的基本方，其主要功效为健脾助运，对于伴有阴血亏虚者加当归、白芍，即为归芍运脾汤。方中当归、白芍滋阴养血、润肠通便；党参、生白术、炒山药益气健脾助运；佛手、枳壳行气助运通便；生山楂、生麦芽疏肝行气通便；甘草补中益气，合生山楂酸甘生津。其中枳壳为调气运脾的关键，而白术亦为不可或缺药，两药一消一补，相须为用。

3、脾虚不运，肠道津亏

丁某，男，35岁。主诉：反复大便干结15年。2018年1月9日初诊。

患者自述15年前因饮食不慎出现便秘，自行口服泻药（具体不详）后大便通畅，此后经常出现便秘，间断使用中西类泻药治疗，症状时轻时重，停药即大便秘结、排便不畅，3～4日1行，曾在外院行肠镜检查提示：结肠黑变病。刻下症见：大便干结，排便不畅，3～4日1行，微感腹胀，口干口苦。纳食可，夜寐差，小便正常。舌淡红边有齿痕，苔根薄腻，脉沉。中医诊断：便秘。证属：脾虚不运，肠道津亏。治则：健脾助运，润肠通便。处方：运肠润通汤。

炒枳壳30克、生白术30克、当归20克、郁李仁20克、肉苁蓉20克、生麦芽20克。7剂，水煎分服，每日1剂。

2018年1月16日二诊：自述服药后大便好转，1～2日1行，质稍干，排便欠通畅，无腹胀。舌淡红边有齿痕，苔根微腻，脉沉。上方炒枳壳加至40克，生白术加至40克，郁李仁加至30克，肉苁蓉加至30克，生麦芽加至30克。7剂，水煎分服，每日1剂。

2018年1月30日三诊：药后大便通畅，质软，1～2日1行，停药后大便2～3日1行，排便通畅，舌淡红边有齿痕苔根微微腻，脉沉。效不更方，守方继进7剂。

【按语】方中白术，味甘、苦，性温；归脾、胃经。王老强调，白术补而不滞，且具有能守能走的两重性，为补气健脾之要药。如《本草通玄》载：“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆可用。”尤其应注意白术炮制方法不同，其临床功效也有所差别；生白术健脾而不燥，长于健脾、通便，故王自立主任医师善用生白术治疗便秘，常与枳壳相须为用；麸炒白术又名炙白术，善于健脾、燥湿；生白术偏于运，炒白术偏于补；焦白术又名焦术、白术炭，善于温化寒湿，收敛止泻。王老依便秘轻重决定其药量，轻者常用15～30克，中度用至30～60克，重度曾用至60～120克。枳壳，味苦、辛，性微寒；归脾、胃、大肠经。为调气运脾的关键药物，《本草纲目》载“枳壳破气，胜湿化痰，泄肺走大肠，多用损胸中至高之气，止可二三服而已，禀受素壮而气刺痛者，看在何部经分，以别经药导之”。枳壳、枳实同出一物，“生则皮厚而实，名曰枳实”“熟则壳薄而虚，名曰枳壳”。《本草衍义》载：“枳实、枳壳一物也，小则其性酷而速，大则其性详而缓。”故枳实行气力强而善走下焦；枳壳则行气力缓而善走中、上焦，偏于行中、上焦之气。王老依脾运失健的程度选择枳壳用量，有小运（10～15克）、中运（20～30克）、大运（35～60克）之分，最大剂量曾用至80克。白术、枳壳一补一消，相须为用。肉苁蓉，味甘、咸，性温；归肾、大肠经。《本草分经》载：“润五脏，益精血，滑肠”。郁李仁，味苦、甘、辛，性平；归脾、大肠、小肠经。其功擅润燥滑肠，且润中兼行大肠之气滞；《神农本草经疏》载：“性专降下，善导大肠燥结。”当归补血润肠而通便。生麦芽，健脾化湿以和中、宽肠下气以通便，使补而不滞，以防他药滋腻碍胃。诸药合用，攻补兼施，寓攻于守，使补无滞气碍脾，攻无耗气伤津之弊。临证之时，诸药宜从小量开始，逐渐加量随症加减。