病因病机

肾虚为本，肝郁是加重卵巢早衰的主要病因。

治疗经验

补肾调周法

自拟补肾育宫汤加减。

组成：熟地黄10克、鹿角霜10克、山萸肉10克、杜仲10克、山药15克、制首乌15克、茯苓15克、枸杞子12克、川断12克、仙茅12克、菟丝子20克、淫羊藿9克、焦山楂9克、鸡血藤30克、炙甘草6克。

现代药理学研究显示，补肾中药虽不是激素，却可调节肾-天癸-冲任-胞宫轴，使卵巢恢复对促性腺激素的反馈，升高性激素水平，从而延缓卵巢衰老。此外，杨师通过分析女性不同周期的气血、阴阳变化，进行周期性的调理，使卵巢恢复正常功能，月经规律，按时排卵。经期胞宫、气血充盛，血海满而自溢，即重阳转阴期，故补肾同时可给予当归、丹参等活血调经药以促进经血排出；经后期阴愈长，而阳愈消，胞宫血海日益衰微，冲任无余，此时应补肾填精，调补冲任，可选用生地黄、黄精、党参等药；经间期，阴极而生阳，此期幻化之妙在于阴阳转化的圆润周密，故应在补肾的基础上予疏通之药有利于卵泡顺利排出，使阴阳顺利转化，可选用皂刺、急性子、冰球子等药；经前期，阳长阴消，此时当以温阳补肾，可选用吴茱萸、巴戟天等温补药。

人工周期序贯疗法

予人工周期序贯治疗，通过对激素促进或抑制以恢复卵巢正常内分泌功能。嘱患者连续5d口服安宫黄体酮片，1次／d，每次10mg，停药3～7d后月经来潮，在月经第5天开始连服22d倍美力（结合性雌激素）0.625mg，1次／d，最后5d继续口服10mg安宫黄体酮片，1次／d。同时告知患者每日行BBT监测基础体温，并按时行B超检查判断子宫内膜生长、监测卵泡，以观察卵巢功能。

防治结合，以防为主

现代研究表明，长期心理应激可导致卵巢出现排卵功能障碍及内分泌功能降低。女性长期焦躁、抑郁，可促进机体分泌内啡肽，使其受体过度耗竭，削弱对神经元活动的抑制，呈现高促性腺激素反应，抑制卵巢功能。因此，杨师强调女性应保持良好的心态。杨师临证以补肾调周法为主，适当辅以疏肝健脾之药。如选用香附、郁金疏肝解郁，选用茯苓、白术健脾宁心，防止病变传到肝脏。

典型病案

李某，女，25岁，以“月经稀发2年，月经停闭6个月”为主诉于2020年11月25日就诊。

既往月经规律，周期28～30d，5～7d干净，量中，色暗红，偶有血块，无痛经，2018年8月因计划外妊娠于孕40d行人工流产术，术后月经稀发，周期2～3月，量少，有血块，仅1d干净，用卫生巾不足3片。末次月经：2020年5月23日，至今月停闭6月未潮。刻下：腰膝酸软，乏力，性情急躁，食纳少，夜休一般，二便调。妇科检查：阴道畅，内见少量黄色分泌物；宫颈：较小，光滑；宫体：中位，活动度一般，举痛（-）；附件：（-）。阴式B超示：子宫前位，大小约4.8cm*5.6cm*4.3cm，内膜0.5cm，左侧卵巢1.8cm*1.5cm，右侧卵巢2.0cm*1.6cm，两侧均无卵泡。：FSH44.05mIU/ml，LH41.23ｍmIU/ml，E2＜5pg/ml，垂体泌乳素（PRL）11.24ng/ml，孕酮（P）＜0.1ng/ml，睾酮（T）0.11ng/L。西医诊断：卵巢早衰；中医诊断：继发性闭经，辨证属肾虚肝郁型。选用自拟补肾育宫汤加减以补肾疏肝。

药用：熟地黄、山药、制首乌各15克，鹿角霜、当归、焦山楂、山萸肉、香附、杜仲各10克，鸡血藤30克，茯苓、枸杞子、川断各12克，菟丝子20克，炙甘草6克。14剂，1剂/d，水煎400ml，分早晚2次服用。嘱患者每日按时记录BBT以监测基础体温，同时在最后5d继续服用安宫黄体酮片，10mg/次，1次/d。

二诊2020年12月15日：患者自诉腰膝酸软、乏力较前缓解，纳食有所增加，白带呈拉丝状。继续给予自拟补肾育宫汤加减，方中熟地黄减至10克，去杜仲，加丹参以达活血通经之功。继服14剂。

三诊2021年1月4日：患者自诉停服安宫黄体酮片第4天（2021年1月1日）月经来潮，量少，色暗红，3d干净，饮食及夜休可，二便调，情绪明显有所好转。

考虑患者月经已经来潮，杨师根据胞宫生理藏泻周期，调整方药，经期予以活血调经，加丹参、牛膝等引血下行之药；经后期主要补肾填精，调补冲任，加生地、党参等药；经间期主要促进卵泡排出，加急性子、冰球子促进阴阳转化；经前期加吴茱萸、巴戟天温阳补肾。并于月经第5天开始，连续22d服用结合倍美力，1片/d，同时在最后5d服用安宫黄体酮片，10mg/次，1次/d。治疗半年后，月经正常，基础体温出现双相曲线。

四诊2021年7月23日：2021年7月21日月经至，已停服西药，今复查性激素：FSH8.01mIU/ml，LH7.06mIU/ml，PRL9.28ng/ml，E230.05pg/ml，P0.89ng/ml，T0.21ng/L。嘱患者停服所有药物，随访数月月经可自然来潮。

【按语】该患者因行人工流产术损伤子宫、胞脉，“胞脉者系于肾”，日久肾气亏虚，冲任失养，不能化为经血；又因性情急躁，肝郁不疏，胞脉受阻，血流不畅，则见月经量少、闭经，辨证为肾虚肝郁型，给予自拟补肾育宫汤以补肾填精，疏肝理气。方中熟地黄、山萸肉、枸杞子、制首乌以补肾气为主；鹿角霜、菟丝子、杜仲、川断以温补肾阳；山药、茯苓、焦山楂健脾开胃，益气助消化，补而不滞；香附理气宽中；鸡血藤、当归补血活血；甘草缓和诸药。诸药相伍，既可以填精补血，又可以温补肾阳，调摄冲任，促其天癸生发，卵泡成熟，胞络通畅以致月经如期而至。二诊患者白带呈拉丝状，白带乃肾精下润之液，满而溢，考虑患者月经将要来潮，给予丹参等活血药以祛瘀通经。三诊患者月经已来潮，根据胞宫生理藏泻周期，调整方药，并结合西医人工周期序贯疗法调节体内雌孕激素水平，恢复卵巢正常功能，月经规律从而按时排卵。