气滞血瘀，痰凝寒结型胸痹（冠心病心绞痛）

毛某，患冠心病心绞痛，住入江西省某医院，并成立了专家诊疗小组，用心电图仪日夜监护。

3日来病情加剧，每到晚间不能平卧，胸闷气塞，左右胸部胀痛，以心前区尤为明显，且放射到肩背。

自感“气提不上吐不出”，冲逆作呃，连呃不止，语不成声，水饮难下，腹胀如鼓，大便不通，曾给开塞露，暂通而复秘，几近势不可逆。

我省心血管专家孙明教授应邀往诊时，见其以手护心，面色晦暗，呃声频作，自诉胸窒、闷痛、气冲、便秘、腹胀、呃逆最为所苦。

观其舌质紫暗而胖润，苔白腻滑，脉象阳微阴弦，心率60次/分，而症见胸痹心痛、气冲作逆连续不断，诊疗小组汇报情况后，孙明教授说，我要用的药你们都用过了，建议服中药，请刘老主方。

lt;辨证gt; 据脉象乃“阳虚阴胜”，据舌象乃“气滞血瘀，痰凝寒结”之证，心阳如离照，心阳虚影响到脾肾之阳，故升降失调，上呃下秘，肠为之苦鸣。

lt;治法gt; 《内经》云：“中气不足则溲便为之变”，《十四经发挥》云：“脾脉从胃别上膈，注心中”，因而产生循环性腹胀，腹饱亦胀，腹空亦胀。此乃脾肾阳虚，故中气无权而升降失调，气不纳而大便不利。所谓“肾司二便”故也。《难经》云：“损其心者调其营卫。”

lt;方药gt; 定方：人参6g，白术12g，茯苓10g，炙甘草5g，半夏5g，陈皮5g，黄芪30g，丹参12g，炙远志4g，炒酸枣仁15g，白芍10g，肉桂2g，制附子5g，炮姜3g，杜仲15g，补骨脂4g，锁阳12g，肉苁蓉15g，砂仁4g，鸡内金5g。

此《内经》“塞因塞用”之法。专家组协商暂停西药。

当日下午开始服中药，晚上矢气下行，呃止入睡，次日不用开塞露而大便已行，原方续服，心舒痛缓，大便日行2次，已能起床进食。

复诊：料理工作后3日复诊，脉象阳微稍振，阴弦不坚而律整，舌象仍质暗而苔滑，口不渴而喜热饮，专家组一致赞同效不更方，即以原方作丸服。

后用此方研极细(过100目筛)炼蜜为丸梧桐子大，每服30丸，日夜4次，以巩固疗效。

按 语

方解：

参、芪、丹参、肉桂以益气活血，所谓“阳得正其治于上，阴自顺其化于下”，远志、酸枣仁以宁心志。

六君、砂仁、鸡内金健脾以助化，“脾胃一健则气血化，脾运一行则湿痰自化”。

附子、炮姜温脾肾之阳以通痹，以白芍制其亢亦犹“真武”之意。

《灵枢·口问》云：“下气不足，则为痿厥心痛”，杜仲、补骨脂、锁阳、肉苁蓉补肾气，益血润肠，此针对心闷、呃逆、便秘，使降而愈逆、通而愈秘者得到所谓“欲求南风，须开北牖”是也。

或谓气逆而用参、芪，便秘而用白术，何以解释?余曰：黄芪主循环性腹胀(其特征是胸闷气短，空腹亦胀)，功效强心通脉，循环一畅，腹胀自已。

《名医别录》云：“人参疗心腹疼痛，胸胁逆满”，所谓益气通阳“塞因塞用”也。至于白术则用以调整大便，见仲景《伤寒论》和《金匮要略》桂枝附子汤“若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，健中助运，“气内复而机自行”，近世魏龙骧验之于前，非无师之智也。

凡久用一般寒降通便药而愈通愈秘，导致肠肌麻痹而肠鸣转盛者，非桂附理中(含白术)温中通阳不能解决，此即清陈修园所谓“开冰解冻法”。