张某，女，34岁，患者半年前减肥，剧烈运动，饮食结构改变，之后出现闭经，需用药方至，曾在外院查FSH、LH低，颅脑MRI检查未见异常。予芬吗通人工周期，停药后多数有点滴出血，1-3天净，时无出血。2020年9月23日、11月16日、12月9日、2021年1月7日均在我院就诊，同样予人工周期+中药，停药后有点滴出血。2020年9月23日查FSH：2.03，LH:0.13。

2021年1月20日患者转我处就诊，患者在我院已服芬吗通4盒。现便秘，口干口苦，手脚冰冷，每天饮水3-5升，每天中午饿，夜晚腹胀、不思饮食，夜尿1-2次。舌淡，苔薄白，脉沉细。

西医诊断：下丘脑性闭经

中医诊断：月经后期，少阳兼里虚寒证，

处方：

柴胡20克 桂枝10克

黄芩15克 陈皮5克

甘草5克 人参片10克

干姜5克 白芍10克

法半夏10克

共3剂，水煎服。

2021年1月25日复诊

诉口干口苦、手足冰冷症状明显好转，精神状态明显好转，守上方，共10剂。

2021年2月1日复诊

诉服上药后所有症状均明显减轻，无明显口干口苦，但饮水仍较多。中医诊断为月经后期，肝郁肾虚型。

处方：

菟丝子20克 白芍10克

当归10克 熟地15克

柴胡10克 山药20

茯苓10克 女贞子15克

巴戟15克 香附10克

郁金15克 丹参15克

共10剂，水煎服。

2021年2月8日复诊

诉2月2日月经，量少，2月6日净，2月2日查性激素FSH:0.52，LH:0.09,TSH:0.84,AMH:2.67守上方，共10剂。

之后按此方向进行调理，在上方进行加减，如经量少则加雌孕激素，4月26日后月经基本规则，2021年5月31日复查FSH:0.35,LH:0.13，显示患者下丘脑、垂体抑制的情况仍未改善，6月至8月月经量正常，因月经已正常3个月，停药，2021年10月18日就诊，检查发现妊娠，随访显示患者妊娠过程顺利，次年在外院顺产。

按语：

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汁而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汁出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂。伤寒大家刘渡舟教授认为，《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机，所以少阳病多有兼见证，柴胡桂枝干姜汤为少阳兼里虚寒之证，其病机主张胆热脾寒。冯世纶教授继承胡希恕先生研究成果，综合《伤寒论》第147条和148条来认识柴胡桂枝干姜汤，认为本方主治上热下寒、半表半里之阴证，为六经之厥阴病。

该患者减肥过度，初诊时口干口苦，每天饮水3-5升，中午饿，《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦咽干目眩”，患者口苦明显，此为病在少阳的证据。患者夜间腹胀、不思饮食，为脾虚不运、太阴虚寒之证；中阳不振，津亏日久则便秘。综合脉证，考虑患者为少阳兼里虚寒证，予柴胡桂枝干姜汤加减。

方中柴胡微寒平苦，解郁疏肝，与黄芩配伍则宣畅气血，散结调经。桂枝辛甘，辛则肝郁得散，甘则脾虚行缓，桂枝既能发散久郁之肝气，又能温补虚弱之脾阳。干姜、甘草健脾温中，散寒回阳。人参益气生津。陈皮、法夏理气化痰，治脾虚失健、痰浊内生。芍药柔肝。全方和解少阳，兼温脾家寒湿，既疏肝清热又暖脾生津。初予三剂试之，患者服药后症状明显减轻，考虑方证相符，辨证准确，大受振奋，继续予10剂，患者症状基本消失。

患者全身症状基本消失后，月经仍稀发，结合脉证，考虑为肝郁肾虚。月经为肾所主，女子以肝为先天，脾为后天之本，月经的产生、调节与肾肝脾三脏密切相关。《医学正传》云“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。肝藏血，主疏泄，肝血不足，或肝气郁结，郁久化火，灼伤津液，津不化血，胞宫均无血可下。方中用柴胡、当归、白芍、香附、郁金疏肝解郁、养血柔肝；熟地、山药、女贞子滋补肾阴；菟丝子、巴戟天温补肾阳；茯苓健脾益气、宁心安神；久病必瘀，加丹参以活血养血。全方补肾疏肝，养血调经，使肾气充盛，肝气条达，月事逐渐恢复正常，经调则子嗣，调理半年余，虽实验室检查结果不理想，但患者仍成功妊娠。