郭某，男，时年40岁，初诊：1994年1月29日。

　　患者1992年在当地医院体检时发现甲状腺结节，未见明显不适，未予治疗，后定期复查。但近1年以来，甲状腺结节较前增大，伴有难以入睡，喉中有异物感等不适，遂于门诊就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：左侧颈部不适感，咽部异物感堵塞感，晨起偶有咳嗽，喉中痰多，质黏，不易咯出，腰酸，时有下肢有麻木感，疲倦乏力，平素易口腔溃疡，胃纳一般，胃胀，夜间易醒，醒后难以入睡，二便调，舌黯，苔白，脉细。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：甲状腺结节。

　　中医诊断：瘿病。

　　辨证：肝肾不足，脾虚失运，虚火上炎。

　　治法：平肝柔肝，健脾化痰，潜降虚火。

　　处方：牛膝30克，浙贝母20克，炒麦芽20克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，首乌藤30克，炒六神曲20克，白术20克，厚朴10克，柴胡15克，荔枝核30克，浮小麦30克，白芍30克。共7剂。服法：水煎服，日1剂。

　　【随诊过程】

　　二诊：1994年2月5日

　　左侧颈前不适感稍好转，胃胀明显缓解，吞咽时无不适，咽干，咽部仍时有异物感堵塞感，晨起咳痰难咳，胃纳一般，反酸，夜间易醒，醒后难以入睡，二便调，舌黯，苔白，脉细。上方去浙贝母、炒麦芽、煅龙骨、煅牡蛎、炒六神曲、厚朴、荔枝核、浮小麦、白芍；加二至丸、醋鳖甲30克以补益肝肾、滋阴潜阳，黄精20克、太子参10克益气养阴，牡丹皮15克、海蛤壳30克利咽泻火。共14剂。服法：水煎服，日1剂。

　　三诊：1994年3月19日

　　左侧颈前不适感及咽部时有异物感堵塞感较前好转，晨起咳痰较前容易咳出，咽干好转，胁肋部胀痛，纳欠佳，胃脘部胀满，饭后尤甚，眠尚可，小便调，大便4-5次/日，舌黯，苔白厚，脉细。上方去掉牛膝、首乌藤、白术、柴胡、海蛤壳、旱莲草、牡丹皮、太子参、醋鳖甲；加浮小麦30克、麦芽20克、合欢花15克疏肝解郁和胃；陈皮10克、砂仁15克芳香化湿、行气除胀，党参20克、黄芪20克、炙甘草10克益气健脾，炒六神曲15克消食导滞。共7剂。服法：水煎服，日1剂。

　　四诊：1994年3月26日

　　仍有胃部反酸烧心感，时有左侧颈前不适，咽部偶有异物感堵塞感，吞咽时无不适，疲倦乏力，纳眠尚可，二便调，舌黯淡，苔白，脉细。上方去陈皮、砂仁、党参、黄芪；加枳壳15克、郁金10克疏肝健脾，海螵蛸30克、煅瓦愣子20克制酸和胃，茯苓20克淡渗利湿以健脾。共7剂。服法：水煎服，日1剂。

　　间断门诊治疗近2月余，诸症悉平，半年后复查甲状腺彩超，甲状腺结节明显缩小。

　　【按语】

　　证候特点：本案例患者左侧颈前不适感，咽部异物感堵塞感，晨起咳嗽、咯黏痰，此皆痰气火结于颈部咽喉所致；胃胀、反酸、苔白等不适乃肝郁乘土之象；夜间易醒，醒后难以入睡是肝郁化火、灼伤营阴不养心神所致。总属肝肾不足，脾虚失运，虚火上炎之证。

　　病机分析：患者为中年男性，久居岭南湿热之地，脾胃偏弱，“脾为生痰之源”，脾弱运化失司则痰浊内生；加之平素工作精神高度紧张，致肝气郁结不舒，痰气互结，形成甲状腺结节。肝气郁结日久化火，既可克伐脾土，出现胃胀、反酸等脾胃不适诸症，亦会伤津耗液，炼化肺液而为痰，上扰心神而失眠，上犯清窍则易口腔溃疡。

　　治疗思路：《济生方·瘿瘤论治》载：“多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”气机的通畅与否在本病的治疗中至关重要，故治疗时应重视疏肝理气、平肝柔肝；且本例患者患病日久，木郁克土之象已现，故要兼顾中焦的运化功能。初诊时用柴胡、荔枝核、浮小麦、白芍等疏肝理气、行散气滞、平肝柔肝，煅龙骨、牡蛎、首乌藤重镇潜阳、养心安神，浙贝母、厚朴、炒白术、炒神曲健脾化痰、除痰湿为主；二诊时治疗以补肝肾之阴，同时化痰软坚、利咽泻肝火为则；三诊患者咽部、颈部不适感好转，得益于滋阴潜阳、滋阴泻火，使上焦火热得以润化，但患者中焦脾胃运化功能差，滋阴药有碍脾胃运化功能。故治以疏肝健脾、化湿和中、益气养阴；四诊时胃脘部不适，反酸，以疏肝健脾、制酸和胃兼益气养阴为则。

　　临证启发：明·陈实功于《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，指出瘿病由气、痰、瘀壅结而成。而痰气郁结日久容易化火，火热耗伤阴精而导致阴虚火旺，其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变较为多见。本病临床症状多，涉及脏腑广，且病久常易由实转虚，虚实错杂，因此在遣方用药上不能一味攻伐，应注重攻补兼施。治疗时养肝之体，以助肝之疏泄，使气机条达；壮水之主，以制阳光，滋肾水以上济心火，下抑肝阳；泻肝而不能伤脾，苦寒之品伤脾阳，故泻肝要调脾补脾；健脾而不可伤阴，因阴已为热伤，温燥之品有伤阴劫液之弊，故用平肝健脾、滋阴清热、软坚散结法，标本同治，攻补兼施。

（本案编者：唐丽娟 主治医师）