肾病综合征的激素治疗现已在临床上广为运用。然随着激素运用的不断推广，其治疗后的副作用亦越来越引起广大医务工作者的重视。时老运用中医理论结合临床实践，积多年之临床经验，摸索出一套肾病综合征激素治疗后的中医辨治规律。

一、辨证分型及论治

时老通过多年的临床实践认为用过激素治疗后的肾病综合征患者，中医辨证分型不外以下几种类型：

1、阴虚阳亢型

本型多见于服用大量激素过程中的患者，临床表现为面色红赤，痤疮满布，精神亢奋，类柯兴征，皮肤绷急胀裂，有青缕红线，怕热，口干，消谷善饥，咽红，舌质绛红，脉滑而疾。体检可见血压升高，心率增快，白细胞数可升高等。中医辨证属肝肾阴虚，血热外张。其治疗宜滋阴清热为法。方选知柏地黄汤加味或滋肾汤加减。时老认为本型以阴虚为主，故治疗重在滋阴，虽用清热，但不可多用苦寒折热之品，以免苦寒更伤其阴。常用药物：生地、白芍、知母、黄柏、山药、山萸肉、女贞子、旱莲草等。

2、阴虚毒热型

本型多见于大量激素治疗过程中，患者因免疫功能受到抑制，机体抵抗力下降，而细菌感染极易发生。临床常见反复咽部感染、肺炎、皮肤丹毒等。出现憎寒壮热、全身酸痛、局部红肿、口干、口渴，纳差、舌红苔黄、脉洪数或滑数。实验室检查可见白细胞数升高、核左移等等。中医辨证多为阴虚毒热内犯或湿热流注。治当养阴清热，解毒活血，或清热解毒利湿。常用方剂如五味消毒饮加味或龙胆泻肝汤加减。常用药物如蒲公英、银花、野菊花、天葵子、生地、玄参、丹皮、牛膝、生甘草等。

3、阳虚水停型

本型多见于运用激素的过程中，由于肾上腺皮质功能受到抑制，当外源性激素撤减后，肾上腺皮质功能尚未恢复，或素体阳虚，年龄较大的患者，常表现出一派脾肾阳虚的症状，如面色晄白虚浮、倦怠少神、畏寒怕冷、高度浮肿、按之如面团、皮薄明亮、干燥脱屑、腹胀纳呆、舌体胖大、质淡而有齿痕、苔白、脉沉细等。中医辨证为肾气不足，命门火衰，火不生土，土反被水侮，终致脾肾阳虚，水湿不去而内停。治宜温阳利水，方选真武汤、实脾饮加减。常用药物如茯苓、白术、泽泻、肉桂、附片、防己、大腹皮等。

4、阴阳两虚型

本型多在使用大量激素之后，随着撤减激素，患者常由阴虚型逐渐向阳虚型动态转化，在这个转化过程中，常表现出阴阳两虚型。也有的本属阳虚，经长时间运用激素伤阴而致者，也有的始终呈现阴阳两虚型。其临床表现可参照前面几型。治宜阴阳双调，方选桂附地黄丸、济生肾气丸、二仙汤加味等。时老认为本型辨证一定要依据阴阳的偏盛偏衰，灵活加减用药。常遵张景岳：“善补阴者，必于阳中求阴；善补阳者，必于阴中求阳”的宗旨，若偏于阴虚者，则重用生地；若偏于阳虚则生地当减量而重用温阳药。

二、病案举例

例1. 患者王某，男性，18岁，工人，因浮肿1年，加重20天而收入院。患者于1年前因“感冒”后发现眼睑浮肿，查尿常规异常，诊为“肾病综合征”经给予激素治疗后，病情好转。嗣后常因感冒、劳累而复发，使用激素治疗后可缓解。20天前又因感冒，病情复发，全身浮肿，查尿蛋白（4+），有少许红、白细胞。尿蛋白定量10g/24h。当地医院给予强的松40mg/日，口服两周，病情仍无好转。入院时症见：颜面潮红，痤疮满布，口干咽燥，心烦，手足心热，舌红、苔薄黄，脉滑数。查血压130/90mmHg。中医辨证为阴虚血热，治拟养阴清热解毒为法，因本例患者系青年，正值阴不足而阳有余之时，加之反复使用激素而致阴虚阳亢之症，故治当滋阴清热解毒，予知柏地黄汤合五味消毒饮加减：知母、黄柏、山药、山萸肉、丹皮、银花、野菊花、连翘各10克，生地、茯苓、泽泻各15克，赤小豆30克。调治半月后，症状基本消失，改服六味地黄汤加减治疗两月后，激素逐渐减至维持量而出院。

例2. 孙某，男，57岁，工人。因反复浮肿5年而收入院。患者于5年前因受凉感冒后出现浮肿，查蛋白尿（4+）。给予激素及环磷酰胺治疗，病情时作时止。后经肾穿刺诊为“重度系膜增殖性肾小球肾炎”。又给予雷公藤、昆明山海棠及氮芥等治疗，病情仍无明显好转。平素易感冒，感冒、劳累后病情加重。1月前又因感冒病情加重。入院时症见全身高度浮肿，伴胸水、腹水，面色虚浮，畏寒肢冷，腰膝酸软，心悸气短，活动后尤甚，下肢浮肿，按之如泥，皮肤干燥脱屑，尿少，每日300~400ml。舌淡胖有齿痕、苔薄白、脉沉细。查尿蛋白的定量在10~20g/24h，血BUN：26mg%，血清A/G：1.8/2.2。中医辨证为脾肾阳虚，水湿内停，水气凌心。治拟温阳化气利水。方选真武汤加味：制附片、白芍、茯苓各15克，干姜、白术、川朴、牛膝各10克，大腹皮、防己各30克。经服上方后尿量逐渐增多，手足渐温，水肿渐退。服药30余剂，水肿基本消退，尿蛋白（+~++）。后恐温燥之品过用伤阴，而改用健脾温肾之品调治，激素也逐渐减量。

三、体会

1. 激素类似于中医的“助阳”药，通过长期临床观察，发现在用大剂量激素的过程中，似有助长下焦相火之势，患者常表现出一派阴虚阳亢的症状，如面色红赤，口干舌燥，手足心热，食欲亢进，精神兴奋，舌红，脉数等。临床以红面谱为特征，年轻人更为典型。对于这类患者选用养阴清热的治疗方法，有一定的治疗效果。

2. 在激素的撤减过程中，特别是减至最小维持或停用激素后，患者常呈现一派阳虚的表现，如怕冷，面色晄白，舌淡胖，脉沉细等，临床以白面谱为特征，年龄高的患者更为典型。若是用过细胞毒类药物的患者，则阳虚表现更为突出，也较其他类型容易继发感染。因此，对这类患者时老经验可选用温阳之剂，每每获效。

3. 当激素用足量之后的撤减过程中，不少患者表现为阴阳两虚，或停激素后复发再用时也常见阴阳两虚型的表现。此时时老认为应选用阴阳双补之品。

4. 在激素治疗过程中，若出现感染，湿毒流火者，如面部痤疮，皮肤脓肿等，治当清热利湿解毒为主。

5. 在激素的治疗过程中，时老一再强调要密切观察阴阳的动态平衡，谨守病机而调之，以达“以平为期”是中医辨治的关键。