呕吐

概念

呕、吐、干呕（金元后医籍中称为哕）均为胃气上逆所出现的症状。《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等书曾将三者清楚分辨。《医经溯涧集》谓：“夫呕者，东垣所谓声物兼出者也。吐者，东垣所谓物出而无声者也（《东垣试效方》）。至若干呕与哕，皆声出而无物也。夫仲景以声物兼出而名为呕，以物出而名为吐，以声独出而名为干呕”。故言吐者，有吐涎、吐浊唾（即痰）、吐酸水、吐苦水等等，均不必有呕声；若言呕者，必声物俱出，而后世呕吐并称者，亦即古谓之呕，多指呕吐出胃中食物而言。

呕吐与恶心二者临床上往往并见，恶心可能是呕吐的早期症状，呕吐多兼有恶心，但恶心者，却未必呕吐。

本条所讨论的呕吐是指呕吐出胃中食物的症状。

鉴别与治疗

常见证候

外邪干胃呕吐：或外感风寒，或感冒暑湿之气。外感风寒者，呕吐必兼发热、恶寒，头痛，身痛，舌苔白，脉浮紧等症状；感冒暑湿呕吐者，必见发热重，恶风或不恶风，头痛，身重，脘闷恶心，舌苔白腻或黄，脉浮而数等症状。

伤食呕吐：呕吐，脘胃胀满，嗳腐吞酸，厌闻食臭，恶食，恶心，每以呕出为快，舌苔脉象往往正常。

胃寒呕吐：若素体中焦阳虚，则饭后不久每反胃呕吐，吐出物量不多，脘胃痞闷，每兼胃痛，嗳气，畏冷，形瘦肢困，舌淡，脉弱。若因暴食生冷，则脘胃痛甚，呕吐可先出清水，后则继以所食食物，以吐出为快，苔脉往往无明显变化。

胃热呕吐：呕吐而兼吞酸、嗳腐等症状，并见口臭，脘闷，溲赤，便秘，舌苔黄或腻，脉象弦或滑有力。

胃阴虚呕吐：呕吐剧烈，先吐出食物，食物吐尽继之清水，清水吐尽继之胆汁，不能饮食，甚至水入即吐，口渴不能饮，咽干，舌红，脉象细弱。

肝胃不和呕吐：常恶心噫气，胸闷脘痞，呕吐时作，但吐出物量不多，胸胁痛疼，口苦，苔黄，脉弦。若情绪波动时，则呕吐症状加重。

鉴别分析

外邪干胃呕吐：外邪一指寒邪袭表，一为暑湿伤卫，前者为表寒实证，后者乃表热实证。外感寒邪者，如《伤寒论•辨太阳病脉证并治》所云：或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”，此呕逆即呕吐，乃寒邪外束肌肤，卫阳不得发越，气无从外越而上壅，“胃气得寒则逆”（《伤寒贯珠集》），治当辛温解表，外寒解则呕逆愈，方用麻黄汤等方加减。若暑湿伤卫者，则发热而微恶风寒，因湿阻中焦，故呕吐之外，必兼脘腹痞闷，纳呆，身重，肢困，或口中甜腻，或大便溏泄，舌苔腻等症状。治当疏散表邪，芳香和中化湿，方用藿香正气散加减。

胃寒呕吐与胃热呕吐：二证一寒一热。胃寒者，若素体中焦脾胃阳虚，病程长，为虚证；若因暴食生冷而重戕胃阳者，其发病急，病程短，多为实证。虚证者，形寒体瘦，胃脘疼痛，食欲减退，少气乏力，大便溏泄，舌淡，脉弱等一派脾胃虚弱之症。其呕吐量少频频，遇寒则剧，得暖则缓；实证者，胃脘疼痛剧烈，呕吐亦剧，以吐出为快，很少有其他兼症。其治疗，均以温胃散寒降逆为主，方用理中汤、附子理中汤、良附丸等加减。胃热呕吐，多得之饮食厚味，或嗜酒，湿热内蕴中焦，呕吐之外，当有吞酸，嗳腐，口臭，脘闷，便秘，苔黄等胃热表现，宜二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。

伤食呕吐与肝胃不和呕吐：伤食者，发病急，呕吐而厌食，以吐出为快，治宜消导，方用保和丸、枳实导滞丸等加减。肝胃不和者，病程长，因肝郁不舒，横逆犯胃，呕吐恶心频频，但症状不甚剧烈，兼有胸闷，脘痞，胁痛，口苦，脉结等肝气郁滞症状，治当疏肝和胃，方用小柴胡汤合左金丸加减。

胃阴虚呕吐：每发于热病后期，胃阴不足，胃气上逆作呕；或经大手术治疗后，阴液不足，胃中虚热上逆而呕；或剧烈呕吐不愈，复伤胃阴，致使虚火上逆，呕吐愈剧,甚至滴水不入。呕吐之外，必见口干欲饮，舌红少津等症状。治疗以养胃阴降虚火为主，方用橘皮竹茹汤加黄连、竹沥等。

总之，呕吐是可以出现于多种病证之中的临床常见症状之一。其暴病多实，而久病多虚。临床所见“胃寒者十有八九，内热者十止一二”（《景岳全书》），故其治疗应以温胃止呕为常法，古称生姜是呕家圣药，多用之。此外尚有痰饮内停而致呕者，当温化寒饮，其呕自除，方用旋覆代赭汤；尚有瘀血内阻而致呕者，当以活血祛瘀为治，方用膈下逐瘀汤加减。

文献与评述

《沈氏尊生书•呕吐哕源流》：“呕苦水则由邪在胆，胆上乘胃，故逆而吐胆汁，以致所呕为苦水也（宜吴萸、黄连、干姜、茯苓、黄苓）。呕清水则渴欲饮水，水入即吐,名为水逆（宜神术丸、五苓散）。吐涎沫则以脾虚不能约束津液，故涎沫自出（宜六君子汤加益智仁、生姜，或以半夏、干姜等分为末）。……然而呕吐又有总治之法（宜白豆蔻汤）。”