一、仲景原方证述要

附子汤出自《伤寒论》第304条，组成为：附子二枚（炮，去皮，破八片），茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两。右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。仲景原条文谓：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”附子汤还见于《伤寒论》第305条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”

本方用附子、白术并走皮内以逐水气，加茯苓则利水通阳，三药配合，可温阳散寒、逐湿除痹；另用人参补胃气，芍药益阴缓挛急以止痛。

附子汤证：阳虚寒饮，背恶寒，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者。

二、叶氏应用心法

（一）加减变化

1．用于治疗痰饮咳嗽吐涎

賀四十八岁，肾水脂液，变化痰饮。每遇案冷劳动身心，喘嗽吐涎即至。相沿既久，肾愈怯，里气散漫不收，此皆下元无根也。人参、茯苓、于术、白芍、熟附子、五味子。《金匮》附子汤加五味子以收里气，使下元归根，盖肾为纳气总司也。（《叶天士先生方案真本》）

方证解释：本案每遇寒冷或劳动身心，则喘嗽吐涎。此肾阳大虚，痰饮内聚，下元无根，真气散漫不收。方用附子汤法，以熟附子、白术、茯苓温阳逐饮，用人参，合茯苓通补阳明；用白芍缓急益阴；另仿小青龙汤、都气丸法，加五味子祛痰止咳，收敛肺气，纳元气归根。

本方可命名为“附子加五味子汤”，以期在临床上推广应用。

2．用于治疗阳虚饮逆的心悸如坠

王三四，脉況，背寒，心悸如坠，形盛气衰，渐有痰饮内聚。当温通补，阳方复辟，斯饮浊自解。人参、淡附子、干姜、茯苓、生于术、生白芍。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案脉沉、背寒，是典型的附子汤证；心悸如坠，是水饮上逆的表现。方用附子汤温肾阳，镇水饮；另加干姜合人参、白术、茯苓，为变通理中汤法以温中散寒、通阳化饮。

本方可命名为“附子加干姜汤”，以期在临床上推广应用。

（二）合方化裁

1．合理中汤法治疗寒伤太阴吐利腹痛

暴冷从口鼻入，直犯太阴，上呕下利腹痛，为中寒阴症，脉细涩欲绝，急急温暖中下之阳。人参、淡干姜、生芍、焦术、淡附子、茯苓。因脘中痞闷，去术之缓中，再加桂枝以理阳。人参、桂枝、干姜、附子、茯苓、白芍。又，人参、白芍、附子、茯苓、甘草。（《眉寿堂方案选存•寒病》）

方证解释：本案症见上呕下利腹痛。脉细涩欲绝。此暴冷直犯太阴，中下之阳大伤。方用附子汤与理中汤合法，以人参、生白芍、焦白术、淡附子、茯苓为附子汤补中扶阳散寒；以淡干姜合人参、白术、附子为附子理中汤法温中止呕、温阳止利。二诊因脘中痞闷，故去甘守的白术，温阳补中散寒；另仿小建中汤法，加桂枝甘辛通阳。三诊继用附子汤去白术加甘草以温阳和阴。

2．合《外台》茯苓饮治疗痰饮

某，形体似乎壮实，阳气外泄，畏风怯冷，脾阳消乏，不司健运，水谷悍气，蒸变痰饮，隧道日壅，上实下虚。仲景谓，饮邪当以温药和之。苓桂术甘得效，从外饮立方。人参、淡附子、生于术、枳实、茯苓、泽泻，荆沥、姜汁法丸。（《临证指南医案•痰饮》）

方证解释：本案症见畏风怯冷。从“水谷悍气，蒸变痰饮，隧道日壅”分析，其症应有痰饮苓桂术甘汤证。一诊用苓桂术甘法，得效。二诊用人参、淡附子、生于术、茯苓，为附子汤法温阳逐饮；用枳实，合人参、茯苓、白术，为《外台》茯苓饮法以祛痰饮；另加泽泻，合白术、茯苓为四苓散法以利水祛湿。

三、讨论与小结

（一）叶氏变通应用附子汤的基本思路与手法

叶桂从仲景附子汤证“其背恶寒”感悟到，此方证与《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》第8条，留饮“其人背寒冷如手大”之证有相同的病机，其立意重在温化痰饮，主治阳虚痰饮聚结的病证。

基本方用原方，以附子，合白术、茯苓温阳化饮；以人参，合白术、茯苓补胃健脾逐湿；以白芍合附子，阴中求阳，兼以收敛制肝。以此为基本方，治疗痰饮咳嗽吐涎，阳虚饮逆的心悸如坠，吐利腹痛等病证。具体用法：肾阳虚痰饮上逆，喘嗽吐涎者，仿桂苓五味甘草汤法加五味子收纳肾气，使下元归根；阳虚饮逆，背寒，心悸如坠者，加干姜通补中上之阳。

在合法化裁方面，或合理中汤法加干姜治疗寒伤太阴吐利腹痛，或合《外台》茯苓饮法加枳实、泽泻治疗痰饮畏风怯冷等。

（二）叶氏对仲景附子汤方证的创新与发展

1．阐发用附子汤治疗痰饮

《伤寒论》第304条附子汤证的主症是“其背恶寒”，《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”《伤寒论》第305条强调：“脉沉者，附子汤主之。”《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》载：“脉沉者，有留饮。”由此可见，附子汤主治留饮，附子汤的证以痰饮内聚，胃阳、胃气与肾阳虚损为基本病机。叶氏深刻地理解了仲景的立方本意，阐发了用附子汤治疗痰饮的理论。如《临证指南医案•痰饮》王三四案，症见脉沉，背寒，心悸如坠，是典型的痰饮内聚的附子汤证。叶氏强调，当用温通补方，阳方复辟，斯饮浊自解。因心悸如坠，饮逆颇重，故用附子汤加干姜，以姜、附并用，合苓、术温阳逐饮。另如《叶天士先生方案真本》“贺四十八岁”案，症为每遇寒冷、劳动身心，则喘嗽吐涎。其病机为肾阳虚弱，痰饮上逆，而且下元无根，散漫不收。方用附子汤温阳化饮，加五味子摄纳肾气，使下元归根。再如《临证指南医案•痰饮》“某，形体似乎壮实”案，症见畏风怯冷，病机为肾阳虚损、痰饮内聚。治疗先用苓桂术甘汤温化痰饮，继用附子汤合茯苓饮温阳逐饮。

由此可见，叶桂用附子汤的主要目的是温阳化饮。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》载：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。”还说：“胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。”又说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼。”在这三段经文中，仲景论述了痰饮病可发为身体疼痛、四肢历节痛、背痛腰疼的机理。由此分析，《伤寒论》第305条所说的“身体痛，手足寒，骨节痛”并非风寒湿痹，而是痰饮。附子汤用于此证的本意并不是散寒除湿通痹，而是温阳逐饮。

如果根据叶案的用法，从痰饮内留为着眼点，分析《伤寒论》第304、305条附子汤方证，可能更符合仲景的本意。

2．发明附子汤与真武汤合方化裁的治法

附子汤与真武汤仅仅一味药之别，前者有人参无生姜，后者则有生姜而无人参。另外，附子汤用附子二枚、白术四两、茯苓三两；真武汤用附子一枚、白术二两、茯苓三两。很显然，附子汤重用附子、白术，且参、附并用，偏于温阳益气而补虚，主治症为阳虚背恶寒，或阳虚寒甚手足寒，身体、骨节痛。真武汤附子、白术量轻，且生姜、附子并用，以苓、术、姜、附为法，偏于通阳散水逐湿，主治症为阳虚阳郁，水气泛逆，心下悸、头眩、身动，振振欲擗地者，或腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利等。

叶氏用法比较灵活，仿照附子汤法在真武汤中加人参，从而参、附并用以通补胃阳胃气。如《临证指南医案•呕吐》潘十八案，认为“阳腑之阳，非通不阖”，用真武汤加人参通补胃腑之阳。另外，常仿照附子理中汤法，在真武汤中加干姜，从而干姜、附子并用，以温补中下之阳。

在叶案中，真武汤、附子汤、附子理中汤三方经常合法并用，或根据阳虚、寒凝、水湿三者的孰轻孰重，或根据病变脏腑偏于中焦脾胃，还是偏于下焦肾膀，或根据六经之重在太阴，还是重在少阴，抑或是太阴少阴并重等等，灵活化裁。从而变化出诸多治法，在此三方的变通应用方面开拓了新的思路。

（三）新订叶氏附子汤变通方

1．附子加五味子汤

出自《叶天士先生方案真本》“贺四十八岁”案。组成为：人参、茯苓、白术、白芍、熟附子、五味子。叶案方证：肾水脂液，变化痰饮，每遇寒冷或劳动身心，喘嗽吐涎即至，肾怯里气散漫不收，下元无根者。

2．附子加干姜汤

出自《临证指南医案•痰饮》王三四案，《眉寿堂方案选存•寒病》“暴冷从口鼻人，直犯太阴”案。组成为：人参、附子、干姜、茯苓、生白术、生白芍。叶案方证：脉沉，背寒，心悸如坠，形盛气衰，渐有痰饮内聚者；或暴冷从口鼻入里，直犯太阴，上呕下利腹病。为中寒阴症，脉细涩欲绝，须急急温暖中下之阳者。