彻热存阴益肾水，清胃滋肾祛虚火（何宇峰）
眩晕是以目眩与头晕为主要表现的病证。目眩是指眼花或眼前发黑，头晕是指感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为眩晕。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。
眩晕多反复发作，病程较长。病因病机较为复杂，多彼此影响，互相转化，临证往往难以截然分开。或因于虚，或发于实，或标本相兼，虚实互见。故要舌、脉症互参，先理清虚实、标本、缓急等辨证为关键。
笔者多诊眩晕、头风类疾病，现举一例以供同道探讨。
王某，女，85岁，时常头晕欲扑，烦热干渴，欲思冷饮，两目干涩，耳鸣如蝉，齿摇，心悸不安，心烦而夜不安寐，时或鼻䶊，舌红少苔而干，脉细数。
一诊：2024年2月5日
诊断：眩晕
病因：水亏火盛
病所：阳明、少阴
病机：阳明虚火，少阴液涸
辨证：少阴不足，阳明有余。
治法：彻热存阴，清胃滋肾
方药：玉女煎加味
生石膏15克(先煎)
地黄15克 麦冬15克
玉竹10克
上方用法如下:
水煎服，每日1剂，分3次冷服，共5天。
二诊：2024年2月26日
头晕稍减，口渴减少，仍有耳鸣如蝉鸣，齿摇，夜寐欠安，未见鼻䶊，舌红少苔，脉细数。
方药：玉女煎加味
生石膏15克(先煎)
地黄15克 麦冬15克
玄参15克
上方用法：每日1剂，分3次冷服，共7天
三诊：2024年4月26日
头晕大减，仍有烦热口渴，耳鸣渐少，夜寐安，齿摇，舌红少苔，脉细。
生石膏15克(先煎)
地黄15克 麦冬15克
盐杜仲15克
上方用法：每日1剂，分3次冷服，共7天
四诊：2024年5月6日
头晕未再发作，耳鸣、烦渴渐少，夜寐安，齿摇，舌红少苔，脉细。
生石膏15克(先煎)
地黄15克 麦冬15克
玄参15克
上方用法：每日1剂，分3次冷服，共7天
一周后复诊，诉：眩晕大减，眠安宁，仍有耳鸣齿摇。
按语
患者八十有五，初诊时：头晕欲扑，烦热干渴，欲思冷饮，两目干涩，耳鸣如蝉，齿摇，心悸不安，心烦而夜不安寐，时或鼻䶊，舌红少苔而干，脉细数。
肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。病人年岁已高，肾精亏虚，不能生髓，无以充养于脑，髓海不足，而发眩晕。如《灵枢·海论》云：“脑为髓之海”“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，加之阳明之热循经上攻，热煎髓燥，头眩益重，甚则欲扑。热耗少阴阴精，故见烦热干渴，欲思冷饮为热耗津液。肝肾阴虚，虚火上炎，热灼睛干，故见两目干涩。肾水不足，无以充盈于耳道，濡养耳窍，故见耳鸣如蝉。齿为肾液所濡，龈为胃津滋养，叶天士云：齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液，肾主蛰固，齿摇是肾失于维系所导致。阴液亏虚，虚阳上越，热扰心神，故见心悸不安，心烦而夜不安寐。阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致鼻䶊。阴液亏乏，虚火上炎，舌失津液滋润，故红红少苔而干。病久阴虚，虚热内生，气血运行加快，阴虚不能充盈脉道而致脉体细小，津液不足，心气勉其力而行之，则表现为心动变快而脉动加速、脉率增快，故见细数脉。
玉女煎一方出自《景岳全书》，具有清脏腑热，清胃热，滋肾阴之功效。方由石膏、熟地黄、麦冬、知母、牛膝组成。以其治疗“水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼、失血等证”，用之则清热与滋阴共进，虚实兼治，以治实为主，使胃热得清，肾水得补。临证多用于阳明气火有余，胃热耗伤阴之头痛牙痛、牙龈出血、烦热干渴症。
一诊中，玉女煎加味方剂当中以石膏为君药，以清阳明胃热以及生津止渴的功效；熟地黄为臣药，辅助君药，以滋肾壮水，同时两者相互配伍，起到清火壮水作用，从而更好发挥虚实兼顾功效；以知母麦冬为佐药，以提升石膏清阳明胃热的功效，辅以熟地黄更好的发挥滋少阴而壮肾水的作用，牛膝为佐使，可以起到引热下行以及补益肝肾的作用，诸药合用可以起到清胃泻火、滋阴增液的作用，另外在方剂中加味白芍、龙骨、玉竹，白芍以和血脉，收阴气，龙骨以镇惊安神助眠，玉竹以养阴润燥，生津止渴，干石斛以滋养胃阴、生津液，玄参以清热凉血，滋阴降火。
二诊中，患者头晕稍减，口渴减少，仍有耳鸣如蝉鸣，齿摇，夜寐欠安，清胃滋肾凉血之功已奏，但尚未热彻阴存，少阴不足，阳明有余，加干石斛、玄参，干石斛以滋养胃阴、生津液，玄参以清热凉血，滋阴降火。
三诊时，头晕大减，仍有烦热口渴，耳鸣渐少，夜寐安，齿摇，少阴、阳明之证渐平调向愈，此时肾阴不足较前突显，川牛膝补肝肾之力已显不足，《神农本草经》云：杜仲，“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥”，杜仲与川牛膝同用，以增益肝肾之效，配太子参以有益气生津，健运脾胃，防止诸药过于滋腻。
四诊时，头晕未再发作，耳鸣、烦渴渐少，夜寐安，齿摇，此为少阴、阳明越加平调，但观其八十高龄，肝肾亏虚之本难以数次就诊而愈，去杜仲，加桂枝以温通经脉、温助阳气，阳中引阴，狗脊以温补固摄，与玉女煎共起损其有余，益其不足之功，而使病愈。
清·徐镛《医学举要》：“阳明、少阴二经，皆是津液所关；阳明实则火炽而津液涸，少阴虚则水亏而津液亦涸。考两经合治之方，仲景猪苓汤养阴而亦利水；景岳玉女煎养阴而兼清火。” 此中阳明实证非是胃和大肠有实邪，如湿热、食积等，乃胃阴不足之胃火炽盛，胃火炽盛愈加消耗津液，使得体内的水分和体液减少，从而出现津液涸，常见于口渴, 欲思冷饮等。少阴虚则是指肾阴不足，肾阴为人身阴液的根本，对机体起着滋养和濡润的作用。肾阴不足时，阴液亏少，不能滋养身体，从而导致身体内阳热相对偏旺的一种状态。
本病是为胃热阴伤、热耗少阴阴精所致，手足阳明之经皆上行头面，肾主水，主下，水火既济则阴阳平衡。如上有阳明之热循经上攻，下有少阴肾经之阴液不足，热冲头面，则见头晕目眩，热迫血溢，则见鼻䶊，热扰心神，则见心烦而夜不安寐，烦热干渴皆是热盛阴伤之象，此乃火盛阴虚相因为病，但以火盛为主。取玉女煎之石膏清泻胃火，知母苦寒质润，清泻而不伤津，生地、麦冬益胃养阴，增液生津，川牛膝引热下行，诸药合用，则阳明胃火得以清泻，阴津不足得以濡养，症情好转，后随症加减，则可缓图奇功。
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