胡某，女，48岁，2022年01月18日初诊。

　　【发病过程】

　　2月前患者无明显诱因出现失眠，入睡困难，眠浅易醒，醒后难以入睡，遂至当地医院就诊，予口服阿普唑仑0.3mg，服药后睡眠改善，但一旦停药又难以入睡，为寻求中医药调治而来就诊。

　　【首诊证候】

　　症见：患者精神萎靡，若停服安眠药则失眠，入睡困难，多梦，眠浅易醒，醒后难入睡，重则彻夜不寐，心悸，情绪易激动，畏寒，纳可，二便调，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉沉细。

　　月经史：末次月经：2022年01月15日，平素行经10余天，色淡红，淋漓不尽。

　　【辨证论治】

　　中医诊断：不寐（心肾阳虚，心肾不交）。

　　治法：温补阳气，交通阴阳。

　　处方：右归丸加减。

　　熟地黄20g盐菟丝子 20g当归20g北柴胡 15g山药 15g山萸肉 15g枸杞子 20g鹿角胶 12g烊化盐杜仲15g肉桂 5g后下桂枝10g附片 10g先煎黄芪 30g醋香附15g白芍 20g龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎炙甘草 10g

　　7剂，1剂/天，水煎服，早晚温服。

　　嘱患者禁食生冷寒凉食物，调畅情志，适当运动，规律作息。

　　【随诊过程】

　　二诊：2022年01月28日

　　患者无心悸，畏寒、情绪状态较前减轻，睡眠好转，已停服“阿普唑仑”，每晚睡眠约6-7小时，舌淡胖，有齿痕，苔薄腻，脉沉细。

　　2诊处方去附片、磁石，加薏苡仁20g，厚朴10g，14剂，煎服法同前。

　　半月后电话随访，患者无需借助药物，可安然入睡。其他不适症状基本消失，身体状态较初诊时明显好转。

　　【按语】

　　患者女性，年近五十，正处于绝经前后，主诉虽为不寐，但仍属绝经前后诸证的表现。该患者素体阳虚，肾阳虚衰，一则真阳不潜，不安其位，浮越于外，阳不交阴而失眠;一则不能启真水上升以交于心，心火即不得下降故不卧；此外，足少阴肾经又为卫气出入阴阳的枢纽，肾阳不足，卫气亏虚，不能入阴则不寐。肾阳虚衰，精神、机体失于温养，故精神萎靡、畏寒，晚上卫阳不能入阴，故入睡困难；肾为先天之本，故肾之阴阳失调，每易波及其他脏腑病变，肾阳虚衰不能温养心阳，致心阳亏虚，心脉失养，故见心悸；肝藏血主疏泄，为女子后天之本，肝血不足，冲任失调则经血紊乱；肝气疏泻失职则情绪易激动，结合舌脉，本案病机为心肾阳虚，心肾不交，治宜温补阳气，交通阴阳，方用右归丸加减，方中附子、鹿角胶、肉桂滋补肾中之元阳，温里散寒，熟地黄滋补肾阴，枸杞子、山萸肉补益肝肾，山药益气养阴，有滋阴益肾，养肝补脾，填精益髓之效，取“阴中求阳"之义。菟丝子、杜仲健腰膝，补肝肾；当归养血和血，与补肾之品相协，以补养精血；香附疏肝解郁；柴胡、白芍相伍既能疏肝解郁以治肝用之不达，又能柔肝益阴以补肝体；元气可化生元阳，加用黄芪培补元气，助生元阳；桂枝、甘草通阳化气以温心阳，止悸动，龙骨、牡蛎重镇降逆以收敛浮越之阳，且甘草可助中洲中和之气，诸药合用，使心、肾阳气重新振奋，卫气运行恢复正常，上下相交，阴阳相合，共奏温阳安神之效。

　　二诊患者诸症减轻，舌淡胖，有齿痕，苔薄腻，脉沉细，有阳虚水湿内停之象，故去枸杞，恐滋腻碍湿，加益母草利水，磁石重镇安神。三诊患者诸症减轻，结合舌脉，故去附片、磁石，加薏苡仁、厚朴增强祛湿之功。

　　李惠林教授点评：失眠是临床常见病证之一，虽不属于危重疾病，但常妨碍人们正常生活、工作、学习和健康，并能加重或诱发心悸、胸痹、眩晕、头痛、中风病等病证。顽固性的失眠，给病人带来长期的痛苦，甚至形成对安眠药物的依赖，而长期服用安眠药物又可引起医源性疾病。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，因而颇受欢迎。