摘要强直性脊柱炎是一种慢性进展性炎症性疾病，以骶髂关节及脊柱强直为特征，致残率高，病因不明，尚未有根治之法。符文彬教授为广东省名中医 国家重点针灸专科，学科带头人符教授认为强直性脊柱炎起病缓慢而隐匿，应该中西互参以明确诊断，并总结提出“一针二灸三巩固”的整合针灸疗法，综合运用针刺、精灸、刺络和埋针等中医特色疗法治疗强直性脊柱炎临床疗效确切。本研究通过总结符教授经验，旨在进一步探讨整合针灸疗法在临床诊疗中的应用，以期为临床针灸医生治疗强直性脊柱炎提供参考。

符文彬教授,广东省名中医,广东省针灸学会会长国家重点针灸专科、学科带头人师从岭南针灸大家司徒铃教授、国医大师张学文教授和国医大师石学敏院士,从事临床、教学和科研工作30余载，熟读古籍博采众长 提出“一针二灸三巩固”的整合针灸疗法,并广泛运用于临床实践中，对针灸治疗痛症、失眠及抑郁相关病症临床和理论研究都有较深的造诣。

强直性脊柱炎(AnkylosingspondylitisAS)是一种慢性非特异性炎症性疾病，主要侵犯脊柱、骶髂关节等中轴骨[2],并可累及眼、肺、肾、肠及心血管等多个器官[3]。早期以下腰背痛伴晨僵，夜间休息或久坐时加重活动后减轻为主要症状，晚期可引起脊柱畸形的强直和纤维化造成严重功能性损伤，具有起病隐匿、病程难愈、并发症多、误诊率致残率和死亡率高等特点[4-5]。我国AS发病率较高，约为0.32%男女比例为2~31发病高峰年龄多在16~40岁，其中女性发病缓慢且病情较轻6-7。流行病学调查显示AS的发病与遗传、环境、内分泌及自身免疫功能有关，有明显的家族聚集倾向,与HLA-B27强度密切相关，但具体病因尚不明确[8-9]。西医治疗AS主要通过药物控制炎症、缓和症状为主，非甾体抗炎药(NSAIDs)是目前治疗的首选药物，可迅速缓解腰背疼痛、改善晨僵和关节肿痛等症状,但不良反应大,患者依从性欠佳-近年来兴起的生物制剂如肿瘤坏死因子(TNF-a)拮抗剂等在延缓强直进展方面疗效较为明显]，但也有研究显示TNF-a抑制剂的长期治疗可改善强直性脊柱炎的骨矿物质密度,但不能改善脊柱骨折的进展[13],即便如此,高昂的价格也使其尚不能在临床中普及。

AS为现代病名属于中医学“骨痹”疾病范畴俗称“大偻”“脊痹”“龟背风”“竹节风”等。中医认为本病多为正气不足、外邪人袭所致，外以风寒湿热邪侵袭为标,内以肾督空虚为本，总属本虚标实之证4]。AS病因尚不明确，目前国内外所有的治疗方法多为对症治疗，至今仍未有根治之法，故寻找确切有效的治疗方案十分重要[15]。符文彬教授在临床上运用“一针二灸三巩固”的整合针灸疗法治疗此病，既能有效控制炎症、减缓疾病进展，又可避免出现药物副反应，疗效显著。笔者有幸随师研习，现将其临证经验和体会总结如下。

1中西互参,明确诊断

AS起病缓慢而隐匿，常多系统发病，极易误诊，因此在临证中符教授善于中西互参，以明确诊断。由于AS为自身免疫性疾病，致残率极高，目前尚无根治手段，故在治疗上其最终预后取决于AS的早期诊断。现临床上AS的诊断标准仍大致参照1984年修订的AS纽约标准，并以1991年ESSG标准和2009年ASAS标准作为补充[16]。多年来，结合患者年龄、性别、症状、体征和HLA-B27等血液指标及X线平片.CT及MRI等影像学检查，是诊断AS的主要手段[17-18]。值得注意的是，临床上仍有许多人忽略了查体的重要性。虽然骶髂关节影像学改变是诊断AS的金标准,但其在临床中一般出现较晚，常在病后数月甚至数年后才有阳性表现，故对本病的早期诊断不能过度依赖于影像学，还应重视对患者的问诊以及相关的体格检查操作,如骶髂关节叩击痛、4字试验和骨盆挤压分离试验等。慢性腰痛是AS早期诊断的特征性症状,患者多在腰骶部出现钝痛,以静息痛为主,同时伴有晨僵、疲劳乏力感,夜间疼痛明显，活动后疼痛及晨僵症状改善。因此问诊时要加强炎性疼痛病史的询问，即休息痛和劳累痛的鉴别。符教授还特别指出，虽然炎性骶髂关节炎是AS的特征性改变，但有部分患者却以外周关节炎为首发症状前来就诊，主要表现为以髋、膝、踝和肩关节肿胀为主的单关节炎，年龄越小的患者症状越明显,常以四肢关节尤其是下肢关节痛为首发症状。另有少数患者会出现关节外表现，如炎症性肠病、眼葡萄膜炎、主动脉瓣关闭不全及心脏传导阻滞等，需高度警惕，不可忽视[19]符教授在临证中常强调，AS因其临床表现不典型性容易误诊，需注意与类风湿性关节炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损以及骨关节结核等以腰痛和外周关节痛为主要症状的疾病相鉴别。AS与类风湿性关节炎的主要鉴别要点在于后者的关节病变好发于手、腕和足等小关节，呈对称分布、反复发作和破坏性发展，严重时可致关节畸形,类风湿因子阳性，X线片示关节间隙狭窄 、骨质破坏:而AS的关节表现常见于膝、髋和踝关节等大关节，非对称性分布，无类风湿结节，类风湿因子阴性，X线片示骶髂关节间隙变窄、模糊甚至完全融合。腰椎间盘突出和腰肌劳损的患者，则常有明显外伤史，腰痛发作多与运动有关，活动后疼痛加剧，而 AS活动后疼痛反而减轻。腰椎间盘突出患者常伴有下肢放射痛影像学检查可见纤维环破裂.髓核突出压迫神经根,骶髂关节大多无异常,且无家族遗传史。 AS与骨关节结核则主要通过影像学进行鉴别。

正确的诊断是临床决策的基础。符教授强调立下诊断前应仔细鉴别，切不可操之过急，以免影响诊断结果。因此要先通过望闻问切四诊，再结合影像学检查。明确疾病的中西医诊断后，通过脏腑、经络和八纲辨证以分析病情,确定治则后进行临床取穴配伍，方能取得良效。早诊断、早治疗是提高AS临床疗效的重要前提，能明显改善患者的生活质量、降低致残率及减轻痛苦。

2“一针二灸三巩固”整合针灸疗法的运用整合针灸学是在针灸理论的基础上，与各学科最先进的理论、成果及实践经验的有机结合体，是针灸学新的理论体系，用以指导临床提高疗效和阐明作用机制的现代科学20]。符教授认为，现代社会的病症较为复杂,若单纯只用一种治疗方法，往往难以达到预期的治疗效果。因此，根据“杂合以治，各得其所宜”的整21“一针”毫针刺法

2.1.1 理论创新,取穴精简 对于AS的治疗，目前大部分医家多用祛风散寒除湿活血通络和补益肝肾等治法，虽时有奏效，但病程反复，常不易巩固[22-23]而符教授则另辟蹊径，认为治疗本病可从“痛证”人手从心胆论治和治病必调神出发，在整体上把握该类疾病的治疗方向，疗效确切。

2.1.1.1从心胆论治《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心。”气血异常及经脉病变所致腰背疼痛治疗尚需调心。《素问·五常政大论》言:“其发痛。其脏心。"王冰对此注解时指出:“痛由心所生”疼痛是情志活动的一种，是神不安的表现，符教授认为痛与精神、情志相关,通过镇心宁神，可以起到阴平阳秘而止痛的作用。符教授认为AS属于骨关节疾病，病位主要在筋骨。《灵枢·经脉》篇有载:“胆足少阳之脉……是主骨所生病者。”且八会穴之筋会阳陵泉穴为足少阳胆经合穴，又为胆之下合穴，具有疏肝利胆、舒筋活络、强腰健膝和缓急止痛之功。据此，符教授确立了独特的“从心胆论治”筋骨系统病症的原则。在取穴方面,AS的治疗以特定穴为主,常取内关、神门、心俞、胆俞、阳陵泉及绝骨等穴，再结合具体的病变部位辨证论治，可起到穴简而效宏之功。

2.1.1.2治病必调神《黄帝内经》言:“百病始生于本身、凡刺之法，必先调神。”符教授调神注重两方面:一则要求术者为患者医治需意念集中，一心一意;二则要求患者接受治疗时需配合针刺，心无杂念。正如《标幽赋》所载:“凡刺者，使本神朝而后人，既刺也;使合思想，符教授于2007年在主持“十一五”国家支撑项目时提出了“一针二灸三巩固”的整合针灸治疗模式,即根据患者的病情、病症，选取多种针灸技术相结合的方法来治疗疑难杂重疾病在治疗AS的“一针二灸三巩固"整合针灸疗法中包含了毫针刺法、精灸法、刺络拔罐和埋皮内针4种治疗方法。见图1。

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本神定而气随,神不朝而勿刺，神已定而可施”，也强调了调神的重要性。百会、印堂和水沟三穴为符教授调神的主要取穴。百会位居人体头部最高点，乃“三阳五会”,是百脉聚会之处，与脑密切联系，是调节大脑功能的要穴，具有明显的调节情志、醒脑开窍功效。印堂穴属经外奇穴，位于两眉头连线中点，又为督脉在前额所过之处，同有醒脑调神之功。水沟即人中穴，为督脉手足阳明之会，具有醒神开窍、调和阴阳和解痉通脉的功用。在临证中配合3穴可醒脑开窍、宁心益智和镇心安神，体现中医治病必调神的思想。

2.1.1.3 腹四针的运用腹四针是一组穴位的合称。分别是阴交、水分和双天枢,针取腹四针，脐上应天，脐下应地,以水分与阴交连通三焦,职司升降，四穴合用可起到滑利关节 通调气血和疏经理气作用，使气而上输下达，共奏止痛之效。

2.1.2 手法精准,形神合一

21.2.1 进针手法符教授治疗AS的进针手法主要为“飞针”进针法,源于岭南名家陈全新教授独创的“单手快速旋转进针法”即用右手拇指、示指及中指捏持针柄,对准穴位，避开毛孔后，示指及中指往前，拇指往后快速旋转针柄通过腕、指力将针旋转刺人皮下穴内24]。符师介绍，飞针法由于针尖快速旋转刺入，不仅穿透力强，而且痛感极微可减轻因针刺给患者带来的恐惧和紧张心理。

21.2.2调气手法符教授继承古代九刺之法，活用五刺以调五脏，善用毫针调气，令气周流顺畅，以治百病。针刺“调气”法,是符师针法中的精髓，临证中常根据不同的病人选择不同的调气手法。符教授治疗 AS所使用的调气手法,多为押手按压法,即进针前先用押手在所针经络上下进行点、按、扣和循等操作，以推动气血的运行促进气至:进针时.左右手需配合密切,加以补泻手法;在针刺得气后,押手按压在所刺穴位上下,刺手施以捻转、提插手法，使经气更好运行。符教授常常强调，押手和刺手的协同配合能使经气更快聚合,要多感受针尖在皮下的变化，做到形神合一，才能“近气勿失，远气乃来”[25]。

212.3进针顺序“穴有主次术有先后。”针灸处方有主穴和配穴之分一般进针顺序当先针主穴后针配穴[26]。符教授治疗病势相对缓和的慢性AS患者一般先针主穴如阳陵泉、内关，后针配穴如百会、印堂、水沟和腹四针等。而对于急性发作的AS患者，则先针刺其局部阿是穴以缓解疼痛，后针刺病变原发部位以治本，标本兼治。

2.2“二灸”:精灸法

符教授指出，AS的发病原因十分复杂，除遗传因素外，与自身免疫功能低下密不可分。因此，提高机体免疫力有助于控制和减缓AS的病程发展。灸法在中国具有上千年历史,《灵枢·官能》便云:“针所不为，灸之为宜”;《医学入门》亦云:“凡药之不到,针之不及，必须灸之。”现代研究表明[27-29]艾灸具有改善局部新陈代谢、减少炎症反应、缓解关节损害和调节人体免疫功能的作用。故符教授常对以寒、湿和瘀为主证的AS患者重用灸法，以温经通络，调整全身经络气血循环.增强自身抵抗力。

2.2.1承前启后,创立精灸精灸技术是符教授在继承司徒氏灸法的基础上，结合自身临床经验推陈出新、提出采用小米粒大小的艾炷置于穴位上燃烧，以此来治疗全身各类疾病的新的灸疗技术。精灸技术一改往日艾灸炷大烟多的弊端强调“艾绒精细，艾炷精小取穴精确，壮数精少，火力集中时间精短”具有温经散寒、扶阳固脱和消瘀散寒之效。具体操作方法为:将陈年精艾绒做成直径2mm高3mm大小的圆锥形艾柱,用棉签沾取少量万花油标记穴位后，将艾炷置于腧穴上用线香点燃，以皮肤潮红、患者耐受为度[30]。一般每穴施灸2壮。其灸度分为3度:①红晕灸:灸至穴位皮肤潮红不发泡为度;②发泡灸:灸至穴位皮肤潮红轻度发泡为度:③化脓灸:艾炷在穴位皮肤燃尽，灸至化脓。由于临床上AS患者多为久病，且疼痛剧烈，因此常选用强力的发泡灸方可取得良效。

2.2.2选穴精当，讲究配伍符教授治疗AS常选用引气归元、大杼、四花、腰四穴、腰三针及八髎等穴，并随证加减。引气归元为腹针常用穴位，为中脘、下脘、气海和关元，四穴均位于任脉上，有“以后天养先天’之意,灸之可补人身元气之根、温通经气和温补下焦元气。大杼为骨之精气所会聚处，属膀胱经，又是手足太阳经的交会穴,有宣通太阳、强筋健骨的作用。四花、腰四穴和腰三针系司徒铃治疗腰膝疼痛的经验配穴。四花穴由双膈俞、双胆俞组成，膈俞为足太阳膀胱经的背俞穴之一,内应于膈，又为八会穴之血会，属阴、具有宽胸利膈、调节气血和活血化瘀之效;胆俞穴为胆腑经气输注的穴位，属阳，具有疏肝利胆、升清降浊之功。两穴相配，气一血，一阴一阳,灸之可调气和血、补虚祛疲和平和阴阳。腰四穴为双脾俞、双膀胱俞腰三针为腰阳关、双腰眼,两组穴位相须而用,加腰骶部之八髎穴,灸之可温阳通养、补脾益肾[31]

2.3“三巩固”皮内针法

符教授强调，AS作为一种慢性进展性疾病，其活动期与稳定期常间歇发作，故止其一时之痛并不能作为疗效的评判标准，应以控制疾病的发展进程作为治疗的主要指标。符教授的整合针灸疗法中最后一步即为巩固疗法,包括刺络拔罐法和皮内针埋针法，以延长 AS的稳定期，减少发作次数,稳定病情。

2.3.1善用刺络拔罐《灵枢·九针十二原》曰:“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之。”张志聪注。“宛陈则除之者，去脉中之蓄血也。”根据此原则。符教授常选用背俞穴大椎、心俞、膈俞和肝俞进行刺络拔罐,以泻有余之热。注意放血不宜过多，留罐不宜多久防止气机升降疏泻太过待机体阴阳调和后，方行巩固疗法。

2.3.2重视皮内埋针皮内针是由古代久留针法发展而来的一种浅刺针法，因其刺入表浅，无明显疼痛。故可长时间留针，以通过十二皮部传导微弱而持久的刺激,达到疏通经脉气血、调整脏腑阴阳的作用，最终起到控制疾病进程发展的效果。符教授非常重视AS的巩固治疗，故常在针刺和精灸后，取心俞、阳纲或胆俞、厥阴两两配对进行穴位埋针，回归从心胆论治骨关节病的思想，既对患者日常生活无影响，又可减少AS的复发率,使患者易于接受。

3验案举隅

王某,男41岁于2018年8月16日就诊。主诉:反复腰背痛9年。现病史:患者于9年前受寒后出现腰背部疼痛，活动后疼痛减轻，未予重视及治疗。近3年出现腰骶部强直,晨起僵硬感明显，弯腰活动受限颈部僵硬，双侧髋关节、足底疼痛，跛行，严重时无法起床活动，需口服止痛药止痛。畏寒，纳眠可，二便调。舌暗,苔薄白,脉细滑。2018年8月14日外院X线示:①双侧骶髂关节间隙模糊骨桥形成:②腰椎生理曲度变直,各椎体小关节间隙模糊.部分消失:③各椎体骨质密度减低。红细胞沉降率42mm/h抗“O’140U/mL;类风湿因子8U/mL;hsCRP20.80 mg/L: HLA-B27阳性(+)。中医诊断:大偻。西医诊断:强直性脊柱炎。处方:针刺:百会、印堂、水沟、内关、阳陵泉及腹四针;发泡灸:百劳、肩中俞、肩井、大杼、四花、腰四穴、腰三针、引气归元、大横、八髎、居髎、膝眼和绝骨各2壮;刺络:大椎、肝俞双;埋针:心俞、阳纲(双)治疗经过:以上方为主治疗每周2次。治疗2周后患者自觉腰骶部、髋部疼痛减轻，颈、背部僵直感好转。活动较前灵活，但大幅度动作如起卧床仍困难。处方调整方案为针刺加火针:股骨大转子阿是穴灸法加发泡灸膝阳关2壮余同前。继续治疗2周后，疼痛进一步减轻,行走明显好转，可自如缓慢起卧，处方调整为针刺加太溪，余同前。续治疗3个月后，复查X线示:较前无明显变化。患者症状明显好转诉双侧腰 髋关节已无疼痛，腰背僵硬感明显减轻，颈部活动自如。嘱患者每月复诊两次,守方。随访1年,病情稳定。

按语:本案患者病程较长、病情迁延，由骶髂关节逐渐延及颈部筋脉,症见疼痛、僵硬和活动受限，诊断为“大偻”兼有畏寒、晨僵加重等症，结合舌脉，可辨为寒湿痹阻、肾阳不足之症，病位在脊柱治当以温阳蠲痹、除湿止痛。“一针”:百会、印堂和水沟乃治病先调神之举,内关、阳陵泉为从心胆论治骨关节病之理。腹四针分别是阴交、水分和双侧天枢 有补肾强腰、舒经止痛之功。“二灸”:患者久病且疼痛剧烈，选用强力的发泡灸以温通肾阳。取百劳、肩中俞、肩井、膝眼和绝骨可温通肩、颈和膝局部筋脉:大杼为八会穴之骨会为督脉的别络有强筋健骨之效:四花、腰四穴和腰三针为符师治疗腰痛病经验用穴，加腰骶部之八髎穴，灸之可温阳蠲痹、补脾益肾。引气归元可温补下焦元气:大横为脾经穴位,脾主肌肉，灸之可除筋骨之寒湿:居髎为足少阳之穴,过髋部，灸之除腰腿痹痛，亦是符师对“少阳主骨”理论的应用。“三巩固”:大椎、肝命刺络放血逐瘀,皮内针取心俞、阳纲,保持留针数日以巩固疗效。

4 小结

基于整合针灸学的理念,符文彬教授在临床上应用“一针二灸三巩固”的整合针灸疗法在治疗强直性脊柱炎方面有着其独特的优势。符教授注重中西互参,仔细鉴别，精求针术，从心胆论治和治病必调神方面取穴,理论创新，并承前启后，创立精灸，善用刺络拔罐,重视皮内埋针进行巩固治疗,综合运用针刺、精灸、刺络和埋针疗法控制病情发展，从整体上提高了临床疗效。然而，符教授也指出，整合针灸疗法目前只能减缓强直性脊柱炎病情的进展，尚无法根治，且最终疗效仍较大程度取决于临床针灸医师的医术水平，在推广方面仍存在一定的限制。此外，对于晚期的脊柱或髋、膝等大关节发生强直或严重畸形时，保守治疗疗效有限,若手术指征明确，无禁忌症则仍应当以外科手术治疗为主。因此，今后强直性脊柱炎的研究重点应放在探索其发病原因和发病机制上，以期找到更加有效的治疗方法。