史欣德：金匮肾气丸再认识
金匮肾气丸是医圣张仲景的名方，因为出自《金匮要略》而得名，如今在临床上被广泛应用。
组方结构
组方原理
干地黄、薯蓣、山茱萸 ——滋肾脾肝阴精
牡丹皮——清上炎之虚火
历代医家认识
《局方》：“久服壮元阳，益精髓，活血驻颜，强志轻身。”
《金鉴》：“引火归源。”
《医验录二集·虚痨》：“八味地黄汤温而不燥，润而不滞。”
清.唐容川《血证论》：“肾为水脏，而其中一点真阳便是呼吸之母，水足阳秘，则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，用丹皮入心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以补之。”
原文主治（5条）
《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。”
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧而反倚息者，何也？师曰，此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。
方证归纳
面色 苍白或黧黑，或面浅红，眼圈暗晦；
兼症 眩晕，耳鸣，下颏痤疮色暗，目赤唇裂，五心烦热，咽痛牙痛，口腔溃疡，水肿，腹水，足冷；
腹症 少腹拘急或痛，或少腹冷；
大便 大便干结，或溏软；
舌 淡胖，苔少或黑滑润；
脉 寸浮尺弱（右尺显），或虚大而数，重按无力。
案例举隅
李××，男，72岁，退休干部。
1980年3月6日初诊。
患者于一月前自感右腰胯疼痛，不向下肢放射，遇冷加重，与走路无关。舌体胖，苔薄白，脉沉滑。
方用肾气丸:
水煎，分二次服。五剂。
二诊：患者服上药三剂后，腰胯疼痛消失。服完五剂后，腰部感到轻松，精神也有好转，故停药观察。但近数日来又感右膝关节疼痛，舌体胖，脉沉滑。又用桂枝加附子汤三剂。（《古方新用》）
气喘不得卧，面浮足肿（李铎医案）
上舍车恭以翁，年逾六十，久病气喘不得卧，面浮足肿，小便不利。金匮肾气汤主之。
熟地 云苓 淮山 萸肉
照方服三十剂。
服至十剂喘定能卧，肿消十六，水道通利。恭翁来寓称谢，欲转手求速效。予谓：此等久病，得如是，效验可云速矣！嘱其将原方服满三十剂，不但肿消喘止，精神并可爽健。后果然矣。（《医案偶存》卷八）
闻某某，女，21岁。20160729初诊。
中等体型，近视左150+散光200，右550。面部起暗红色痤疮，有脓头，小结块，以面下部为多。自小口齿不清，听力较差，平素手足冷，口渴多饮，唇干，鼻塞，咽不适，易腰酸，大便一天2~3次，喜咸，月经差后，时痛经，舌淡红嫩，有齿痕，苔薄润，右尺脉弱。处方：
川芎10克。
7剂。
20170811因其他病就诊时告知：上方共服14剂，痤疮明显改善。
思考：
不能涵木则肝病（眼耳病变）；
不能纳气则肺病（咳喘，肾为气之根）；
水不济火则心病（失眠）。
2、临床表现阴阳双面，阴虚有火、阳虚有寒。
3、病机不单一，除阴阳不足外，兼有水停问题（肾主水，下焦如渎，阴阳两虚，气不化水，水泛为肿，合而不开尿闭不利，开而不合，尿频或遗；或脾失运化，肺失通调）；
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