黎某，女，时年45岁，因“寐不安10余年，乏力1年”于2016年10月4日初诊。

　　【首诊证候】

　　患者长期慢性乙型肝炎病史，10余年前患有混合性焦虑和抑郁症，1年前开始出现乏力，无肢体麻木等不适，就诊时已长期于心理睡眠专科就诊，并服用抗焦虑药物及安眠药(具体不详)。

　　刻诊见：寐不安，难入睡，眠浅，易醒，药物助眠(艾司唑仑片)，头晕，焦虑，烦躁，时感疲倦乏力，纳食一般，二便调，舌暗淡、边尖齿痕、苔黄腻，脉沉弦滑。

　　【辨证论治】

　　西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，失眠。

　　中医诊断：不寐（少阳气郁，肝脾不和）。

　　处方：山药30g，茯苓20g，太子参、土白术、三七片、郁金、黄芪、延胡索各15g，枳壳、白芍各10g，柴胡、甘草、黄芩各5g。

　　【随诊过程】

　　服药1周后，患者睡眠质量提升，仍感乏力，舌暗淡、瘀斑、边尖齿痕、苔黄腻较前减轻、脉沉弦滑。处方：原方去延胡索，太子参加至30g，加用酸枣仁30g，柏子仁15g，黄芩10g，法半夏、杜仲各5g。继服7剂。之后按上方加减4周，加以语言情志疏导，并配合五行音乐疗法调和肝脾，患者乏力、寐不安症状明显改善，艾司唑仑逐渐减量，后可停服，舌苔基本转为薄黄，病情好转，门诊继续治疗。

　　【按语】

　　失眠症是慢性肝病患者最为常见的症状之一。中医学认为失眠是阳不入阴所引起的以经常不易入寐为特征的病证，与心、脾、肝、肾及阴血不足相关。早在《灵枢·大惑论》中指出：“病而不得卧者，何气使然?岐伯曰：‘卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。’”。《医效秘传·不得眠》亦指出：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。由此可见，阳不入阴是失眠的基本病机。池教授在临证中常常强调肝病患者发生失眠有其独特之处。她认为慢性肝病患者发生失眠多与患者情志不遂密切相关。少阳为表里之枢，人体之气借少阳之枢以内外流通。若情志不遂，少阳气郁，枢机不利，气郁日久，肝木横逆犯脾，脾虚无以化生气血以濡养心神，则入夜阳不入阴而发不寐之症。因此，池教授认为肝病失眠的病因常常离不开情志因素，其病机在于少阳气郁、肝脾不和、阳不入阴，其临床表现除了入睡困难、夜寐易醒、多梦等症外，常常伴随心烦易怒、善太息、焦虑不安等情志症状，也常常伴随乏力、腹胀、纳差、便溏等脾虚的表现。

　　基于少阳气郁、肝脾不和、阳不入阴的病机，池教授指出肝病失眠当从“和”进行论治。池教授认为，从“和”论治失眠，不在于用霸王之药强扶正气，亦不在于用霹雳手段攻伐病邪，而在于调节气机升降，枢机得利，气血和畅则神魂得安，酣然入睡。药亦不用过量，细微处可四两拨千斤。为何独钟“和”，因为在六经辨证中少阳(胆经)、厥阴(肝经)同为枢机，人体的阴阳之气全赖枢机的调和，当少阳气郁、肝脾不和时容易出现阴阳气机不调、阳不入阴而致失眠。因此，当以调和肝脾、和肝气、调和肝血等从“和”论治肝病失眠，使得阴阳和合，内治于“和”，则患者失眠自愈。

　　本病例患者长期所愿不遂，忧思气结，致少阳之气升发不利，发为抑郁，此为肝郁之由来；少阳郁而后发，故又易焦虑、烦躁。其又久服抗抑郁药，加之长期感染HBV，戕伐少阳之气；终致少阳之气萎陷、郁结。少阳不升，兼少阳气郁；横逆犯土，土气不行，运化失司，故觉身体疲倦乏力；少阳枢机不利，阳气浮越而不能归位，故入睡难、眠浅而早醒。其脉象中之沉弦象即为明证。

　　少阳为少血多气之经，方中黄芪补益少阳生气，柴胡疏达少阳气郁，而血能载气，故倍白芍以滋养阴血；山药金水相生以助阳气之归藏，以平衡少阳之升；白术与枳壳相配，乃取《金匮》枳术丸之意，使中气斡旋于中，以助金木旋转于外，运轴行轮之法也；《素问·六微旨大论》云：相火之下，水气承之。方中加杜仲以蒸腾水液，不使相火太过，以达滋水涵木之意，更助明年春发阳气得以有根。少阳枢机得利，则肝脾得和，阴阳二气得以顺接，阴阳和合，精神乃治。

　　（本案编写：施梅姐、陈沿任）